1

NO

DESA

2
NAMA BAYI
POSYANDU

KABUPATEN
KECAMATAN

3
JENIS KELAMIN

4
TGL LAHIR

5
BBL ( Gr)

6
AYAH
NAMA

IBU
8

KLP DASA WISMA

9

JAN

FEB
10

MAR
11

APR
12

MEI
13

JUN
14
15

JULI
FORMAT 2 : REGISTER BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER

HASIL PENIMBANGAN

AGST
16
17

SEP

OKT
18

NOV
19

DES
20
21

1 ( BLN)
VIT A
PELAYANAN
II ( BLN )
22

YG
DIBERIKAN

( BKS ) ORALIT
23

HB 0-7 HR
24

BCG
25
1

26
2

DPT HB COMBO
27
3

28
1

29
2

30

POLIO
3

31
4

32

CAMPAK
33 34

TGL BAYI MENINGGAL

35
KET
FORMAT 5 : REGISTER IBU HAMIL DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER
POSYANDU
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

TAMBAH
NAMA IBU HAMIL / SUAMI

BAYI
PENDAFTARAN DARAH PADA IMUNISASI TT HASIL PENIMBANGAN MELAHIRKAN

IBU MENINGGAL
KLP DASA WISMA
KEHAMILAN

RESIKO
UMUR
DI TOLONG HIDUP

KET
MENINGGAL
NO

KEHAMILAN

TANGGAL
HAMIL KE
TANGGAL

UMUR

AGST
MAR

NOV
OKT
JULI
APR

JUN
MEI

DES
JAN

FEB

SEP

NORMAL
IV
III

III

V
II

II
I

DUKUN

< 2000
NAKES

2000-
2500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
FORMAT 3 : REGISTER BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER 20….
POSYANDU
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

PELAYANAN

BERIKAN
NAMA HASIL PENIMBANGAN

YG DI
KLP DASA WISMA
JENIS KELAMIN
NAMA ANAK

TGL LAHIR
NO

KET

PMT=P(BI)
VIT A

AYAH

AGST
MAR

NOV

ORALIT
JULI

OKT
APR

DES
MEI
JAN

JUN
FEB
IBU

SEP

(BLN)

(BLN)
II
I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25
FORMAT 1 : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAH IBU HAMIL, MELAHIRKAN/NIFAS
POSYANDU
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

NAMA TGL MENINGGAL

NO NAMA BAYI TANGGAL LAHIR KET
IBU BAPAK BAYI IBU

1 2 3 4 5 6 7 8
FORMAT 4 : REGISTER PUS/WUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER 20.......
POSYANDU
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

PENGUKURAN LILA <

JML ANAK KELUARGA BERENCANA

KLP DASA WISMA

NAMA PUS/WUS
PEMBERIAN IMUNISASI

TAHAPAN KS
TT

MENINGGAL PD

YG DIGUNAKAN
23,5 cm

KONTRASEPSI
SUAMI
PERGANTIAN

UMUR

KET
NO

YG HIDUP

UMUR

TGL/BLN

KONTRA
SEPSI
JENIS
I II LENGKAP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
FORMAT 6 : JUMLAH PETUGAS, KELAHIRAN DAN KEMATIAN BAYI
POSYANDU
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI JUMLAH PETUGAS YANG HADIR

BALITA IBU

MENING

MEDIS/
BULAN

MEDIS
KADER PKK DI

YANG

PARA
PLKB
GAL

KET
0-11 BLN YANG LAHIR
NO

1-5 TH POSYANDU

MENYUSUI
WUS

HAMIL
B L B L

PUS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
 JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI BALITA YG DIARE

YANG MENDAPAT ORALIT

DPT & HB COMBO

POLIO
HB 0-7 Hr

CAMPAK

JUMLAH

KET
BCG

I II III I II III IV
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56