BULAN JULI 2022

UPTD PUSKESMAS MAUKELI

2 H 2 CENTRE DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

HPHT TP GPAH

RISIKO KETERANG
NO PUSKESMAS KEL/ DESA NAMA IBU TANGGAL LAHIR NO KK & NIK NAMA SUAMI NIK SUAMI UK(mgg +hr) FAKTOR RISIKO HASIL PANTAUAN SKRINING TT
TANGG TANGGA BULA TINGGI AN
BULAN TAHUN TAHUN G P A H
AL L N

TIDAK ADA TT3

1
AEWOE
TT3
2

MAUKELI
3
AEWOE

TT2

4
 LAPORAN PEMANTAUAN NIFAS
S
2H2 CENTER PUSKESMAS MAUKELI

KB PASCA SALIN
NO PUSKESMAS KEL/ DESA NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI MASALAH NIFAS HASIL PEMANTAUAN(kunjungan rumah) TANGGAL PELAYANAN CONTAK PERSON KETERANGAN
METODE KONTRASEPSI TEMPAT PELAYANAN
TANGGAL BULAN TAHUN
AEWOE
TAK KEL;TAK,LUKA JAHITAN SUDAH SEMBUH KU PUSKESMAS 5 7 2022
SEHAT
BAIK,TTV;TD;110/80MMHGKONTRAKSI UTERUS
NY.NURHASNAH 30 TN.ALIDIN P.HASNAH BAIK,TFU;TIDAK TERABA,PRODUKSI ASI KUAT DAN
TAK LANCAR,TANDA INFEKSI TAK.

MAUKELI
 FORMAT PELAPORAN IBU HAMIL KABUPATEN NAGEKEO
BULAN JULI 2022
UPTD PUSKESMAS : MAUKELI
BUMIL LAMA
DESA : AEWOE
POLINDES : AEWOE

DIAGNOSA TGL KUNJ

UMUR
NO NAMA IBU TGL LAHIR NAMA SUAMI ALAMAT HPHT TP KEHAMILAN(mgg FAKTOR RESIKO RESIKO TINGGI HASIL PANTAUAN KET
G P A AH
+hr
TERAKHIR

KEL;TAK,KU;BAIK,TD;120/80MMHG,BB;61
KG,INSPEKSI;OEDEMA TAK,KONJUNGTIFA
GRANDEMULTI,UMUR
MERAH MUDA,PALPASI,TFU;24 CM,3 JARI
1 NY.MARIA D.YOJA 2/8/1900 EFREM .G.DORA AEWOE 30 11 2021 7 9 2022 6 3 2 3 9-Jul-22 31 MGG 2 HARI LBH DARI 35 SPR 10
ATAS PUSAT LETAK
THN,RWYT AB 2X
KEPALA,DJJ;151X/MNT PUNGGUNG
KANAN
-
KEL,NYERI PADA TEMPAT SC YG
PERTAMA,KU,BAIK,TD;110/80MMHG,BB;6
8KG,INSPEKSI;OEDEMA
2 NY.SOFIA TETI 28 TAHUN TN;MARIANUS LENGI AEWOE 7 12 2021 14 9 2022 2 1 0 0 9 JULI 2O22 30 MGG 4 HARI RIWAYAT SC 1X TAK,KONJUNGTIFA MERAH SPR:6
MUDA,PALPASI;TFU;3 JJ ATAS PUSAT 23
CM LETAK KEPALA,DJJ;142
X/MNTPUNGGUNG KANAN
-
KEL:IBU TIDAK ADA
KELUHAN,TD;110/80MMHG
3 NY.MONIKA DOLI 33 TAHUN EFREM F.G, DORA AEWOE 4 3 2022 11 12 2022 1 0 0 0 20-Jul-22 20 MINGGU - SPR:10
BB;64KG,TFU;1 JARI BAWAH PUSAT,BALL
POSITIF,DJJ;140/MNT

KEL:TAK;KU,BAIK, TD;90/60
MMHG,BB;60 KG,INSPEKSI;OEDEMA ;TAK
RIWAYAT AB 1X,
KONJUNGTIVA MERAH
JARAK ANAK
4 NY;ARYANTI ALI 1/25/1900 TN.RIDWAN S.PANDA AEWOE RT 7 15 1 2022 23 10 2022 4 2 1 2 13-Jul-22 25 MGG MUDA,PALPASI;TFU; 1 JARI ATAS SPR 10
TERKECIL KURANG
PUSAT,18 CM,LETAK
DARI 2 THN
KEPALA,DJJ;155X/MNT PUNGGUNG
KANAN
-

KEL:NYERI PINGGANG,KU;BAIK,TD;110/70
MMHG,BB;51 KG,INSPEKSI OEDEMA
5 NY.SISILIA A.B.KOSTA 24 TAHUN TN.YANUARIUS V.L. PABA AEWOE RT 2 25 3 2022 2 12 2022 2 2 0 2 19-Jul-22 16 MGG,1 HARI RIWAYAT SC 1X TAK,KONJUNGTIFA MERAH SPR 6
MUDA,PALPASI,2 JARI BAWAH
PUSAT,LETSU,DJJ;154 X/MNT
-
KEL:NYERI
PINGGANG,TD;100/80MMHG,BB,52,3
KG,INSPEKSII OEDEMA
6 NY.MARIA GORETI AJA 26 TAHUN TN.EMANUEL JAWA AEWOE 25 3 2022 2 12 2022 2 1 0 1 19-Jul-22 13 MGG 3 HARI SPR 2
TAK,KONJUNGTIFA MERAH
MUDA,PALPASI;4 JARI ATAS
- SYMPISIS,DJJ;BELUM TERDENGAR

8 BUMIL BARU SPR:2

9
S
 LAPORAN PEMANTAUAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI
BULAN JULI 2022
2H2 CENTER PUSKESMAS UTETOTO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

HPHT TP GPAH FAKTOR

NO PUSKESMAS KEL/ DESA NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI UK RESIKO & HASIL PANTAUAN
TANGGAL BULAN TAHUN TANGGAL BULAN TAHUN G P A H RESTI
AEWOE
1
MAUKELI

2
KETERANGAN
 LAPORAN KEMATIAN PERINATAL
BULAN JULI 2022
DESA AEWOE

Identitas Neonatal lahir Meninggal

No Urut No Kab Kab/Kota Puskesmas Usia Kehamilan Competancy Tempat Penolong Competancy Umur
Nama Neonatal L/P Nama Ibu Alamat Tgl Bln Thn Berat Gram Tempat Lahir Ditolong oleh Tgl Bulan Tahun Penyebab Kematian Hari
Ibu Badan Penolong Meninggal terakhir Penolong Neonatal Anak Ke
TIDAK ADA
Anak Ke
 LAPORAN PEMANTAUAN PERSALINAN
BULAN JULI 2022
2H2 CENTER PUSKESMAS MAUKELI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

LAPORAN PERSALINAN
TP
NO PUSKESMAS KEL/ DESA NAMA IBU TGL LAHIR/UMUR NAMA SUAMI UK (mgg+hr) TANGGAL FAKTOR RESIKO KETERANGAN
TEMPAT PENOLONG
TANGGAL BULAN TAHUN BB PB JK LH/LM
SC
40 MGG 3HR
NY;NURHASNAH 5 7 2022 PKM MAUPONGGO BIDAN 3,100 50 P LH PARTUS SPONTAN
7/5/2022 TN;ALIDIN P.HASNAH
1 MAUKELI AEWOE
 LAPORAN PEMANTAUAN BBLR
BULAN JULI 2022
2H2 CENTER PUSKESMAS UTETOTO

TANGGAL LAHIR TABEL KENAIKAN BERAT BADAN PER 3 (Hari) OUT COME
NO PUSKESMAS KEL/ DESA NAMA BAYI TEMPAT LAHIR UK JK BBL CONTAK PERSON
TANGGAL BULAN TAHUN 4 7 9 12 15 18 20 24 26 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 MP TAMAT DEATH

Tidak ada
AEWOE
MAUKELI
Tidak ada
S
C5
 TAFSIRAN PERSALINAN
BULAN JULI 2022
2H2 CENTER UPTD PUSKESMAS UTETOTO

C HPHT TP GPAH
PUSKESMAS KEL/ DESA NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI UK
TANGGAL BULAN TAHUN
TANGGA
BULAN TAHUN G P A H
Faktor Risiko Risti HASIL PANTAUAN
1 L

AEWOE
TIDAK ADA

MAUKEELI
KETERANGAN
 LAPORAN BUMIL KEK
Jul-22
2H2 CENTER UPTD PUSKESMAS MAUKELI

HPHT TP GPAH
NO PUSKESMAS KEL/ DESA NAMA IBU TGL LAHIR NAMA SUAMI UK (mggu+hr LILA HB BB TB KETERANGAN
TANGGAL BULAN TAHUN TANGGAL BULAN TAHUN G P A H
1
2 TIDAK ADA
AEWOE
3
MAUKELI
 DAFTAR IBU HAMIL REMAJA KURANG DARI 20 TAHUN
BULAN JULI 2022
2H2 CENTER PUSKESMAS UTETOTO

UK(mgg+ HPHT TP GPAH

NO PUSKESMAS KEL/ DESA NAMA IBU TGL LAHIR NAMA SUAMI FAKTOR RESIKO RESIKO TINGGI
hr) TANGGAL BULAN TAHUN TANGGAL BULAN TAHUN G P A H
1 AEWOE TIDAK ADA
MAUKELI
AEWOE TIDAK ADA
KETERANGAN
 LAPORAN PENGGUNA ALAT KONTRASEPSI
BULAN JULI 2022
2H2 CENTER DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

AKSEPTOR BARU BER KB Belum Ber-KB TARGET Target Peserta Berdasarkan Metode Kontrasepsi.
JUMLAH JUMLAH JUMLAH TOTAL TOTAL AKSEPTOR
JUMLAH ANAK KB

KONDOM

IMPLANT
NAMA AKSEPTOR

SUNTIK
No PUSKESMAS Kelurahan/Desa JUMLAH PUS AKSEPTOR AKSEPTOR KB AKSEPTOR KB ALAMAT KB AKSEPT BELUM BARU

MOW
Paska

MOP
IUD
PIL
KB/SUAMI HIDUP Interva
LAMA PASCA SALIN INTERVAL Salin/ke OR BARU BER-KB BULAN
l DEPAN
guguran
1 59 0 0 - - - - - - -
AEWOE 121
MAUKELI 62
0 0 NY.PRUDENTIANA A. AEWOE 1 - - - PIL - - - -
WUDA.
TN.ABUBEKAR YUSUF
NY.MARIA Y.BUPU AEWOE PIL
TN KRITOFORUS TIWU
 LAPORAN RUJUKAN
BULAN JULI 2022

TANGGAL
NO NAMA Nama Suami/Orang tua Alamat UMUR(THN) DIAGNOSA PEMBAYARAN TUJUAN KETERANGAN
RUJUKAN
1
 FORMAT LAPORAN PELAYANAN TRIPLE ELIMINASI
(HIV-AIDS)
POLINDES AEWOE
KABUPATEN: NAGEKEO
BULAN Jul-22
TAHUN 2022

Ibu Hamil HIV (+)

Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumalh Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Jumlah
Jumlah Ibu Hamil Ibu hamil Jumlah bayi yang
NO DESA NAMA BUMIL Hamil masuk Hamil Baru yg Persalinan Persalinan Lahir dari Ibu mendapatkan yang diberi Balita test Bayi/Balita
dites HIV HIV positif di test HIV
perawatan HIV mendapat ARV Perabdominal (SC) Pervaginam HIV ARV Profilaksis Cotrimoxasol serologis Positif

AEWOE TIDAK ADA

odaute
 FORMAT LAPORAN PELAYANAN TRIPLE ELIMINASI
(SIFILIS)

KABUPATEN: NAGEKEO
BULAN JULI
TAHUN ; 2022

Jumlah Ibu Jumalh Bayi

Ibu hamil Jumlah Ibu Hamil Jumlah Bayi mendapat
NO DESA NAMA BUMIL Hamil tes Lahir dari Ibu KET
Sifilis positif Sifilis diterapi Terapi
Sifilis Sifilis
1
2
AEWOE
3 tidak ada
4
5
6 odaute tidak ada
7
 FORMAT LAPORAN PELAYANAN TRIPLE ELIMINASI
(HEPATITIS)

KABUPATEN : NAGEKEO
BULAN : MEI
TAHUN : 2021

Jumlah Bayi
Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Bayi Jumlah Bayi yang lahir
Ibu hamil (+) mendapatkan
NO DESA NAMA BUMIL Hamil tes Hamil Hepatitis B Lahir dari Ibu dari ibu Hep B
Hepatitis B imunisasi Hb 0 <
Hepatitis B dirujuk HEP. B diberikan HbIg
24 jam

1 Tendakinde Windi Dewianti 1 0 0

2 Satria Nurjaya 1 0 0
3 Siti Melisa Bobi 1 0 0
4 Ririn Samsia 1 0 0
5 Aswati 1 0 0
6 Rosdaniarti 1 0 0
7 Petrasia Tawa 1 0 0
8 Tendatoto Apolonia Turia 1 0 0
9 Maria Florida Reso 1 0 0
Totomala
10 Karolina Leka 1 0 0
11 Anakoli Rosadalima Bewu 1 0 0
By.Bernadeta Bewa 0 0 1 1 1
12 Gaudensiana Nango 1 0 0
Natatoto
13 Bernadeta Ea 1 0 0
Total 13 0 0 1 1 1

Mengetahui Marilewa, 5 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kaburea Bidan Koordinator

MARIA THERESIA EGA AGNES WEA

NIP.19670418 198903 2 014 NIP.197810182005012011
 FORMAT PELAPORAN IBU HAMIL KABUPATEN NAGEKEO
SISA BUMIL LAMA TAHUN 2021
PUSKESMAS : MAUKELI

DIAGNOSA TGL KUNJ UMUR FAKTOR RESIKO

NO NAMA IBU TGL LAHIR NAMA SUAMI ALAMAT HPHT TP HASIL PANTAUAN KET
G P A AH TERAKHIR KEHAMILAN RESIKO TINGGI
C6 LAPORAN KEMATIAN IBU
BULAN JUNI 2022
2H2 CENTER DINAS KESEHATAN

IDENTITAS IBU KEHAMILAN ANC USIA MELAHIRKAN MENINGGALKAN

PEMBERI
NO PUSKESMAS KEL / DESA TGL KEHAMILAN
NAMA ALAMAT UMUR G P A H TEMPAT JUMLAH PELAYANAN TANGGAL BULAN TAHUN TEMPAT PENOLONG TANGGAL BULAN TAHUN TEMPAT
LAHIR TERAKHIR

MAUKELI AEWOE TIDAK ADA

Mengetahui Larantuka, 10 ......................................................... 2016

Kepala Puskesmas ...................................... Bidan Koordinator Puskesmas .........................................................

....................................................................................' = ...................................................................... =
NIP........................................................................... NIP. ...........................................................

Format kematian ibu

bulan Juni 2014
 MENINGGALKAN
KETERANGAN
PENYEBAB PENOLONG

............................................ 2016
Puskesmas .........................................................

....................................................... =
......................................................
C8
LAPORAN RUJUKAN IBU DAN ANAK VIA 2H2 CENTER
BULAN : ......................................... 2017
2H2 CENTER DINAS KESEHATAN

JUMLAH RUJUKAN

Tanggal Jam Desa

HAP HPP
Ibu bayi
perdarahan Oedem Robekan jln PER PEB Eklamsi HDK acites KET Molla
Abortus PLR Plac. Previa Sol. plcenta Ret.Plac Atonia Uteri
pervaginam vulva lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 Mengetahui Larantuka, 10 ..................
Kepala Puskesmas ...................................... Bidan Koordinator Puskesm

....................................................................................' = .................................
NIP........................................................................... NIP. .......................

C8
LAPORAN RUJUKAN IBU DAN ANAK VIA 2H2 CENTER
BULAN :JANUARI 2018
2H2 CENTER PUSKESMAS KABUREA

JUMLAH RUJUKAN

Tanggal Jam Desa HAP HPP

Ibu bayi
perdarahan Oedem Robekan jln PER PEB Eklamsi HDK acites KET Molla
Abortus PLR Plac. Previa Sol. plcenta Ret.Plac Atonia Uteri
pervaginam vulva lahir
2 210 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

02/01/2018 TENDAKINDE 2 1

TOTOMALA 1 1
LAPORAN RUJUKAN IBU DAN ANAK VIA 2H2 CENTER
BULAN :FEBRUARI 2018
2H2 CENTER PUSKESMAS KABUREA
 JUMLAH RUJUKAN

Tanggal Jam Desa HAP HPP

Ibu bayi
perdarahan Oedem Robekan jln PER PEB Eklamsi HDK acites KET Molla
Abortus PLR Plac. Previa Sol. plcenta Ret.Plac Atonia Uteri
pervaginam vulva lahir
2 210 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
25/01/2018 TENDAKINDE 1
06/02/2018 1
12/06/2018 1
TENDATOTO 0 1

TOTOMALA

ANAKOLI

03/02/2018 NANATOTO 1
 DIAGNOSA KASUS RUJUKAN YANG DILAPORKAN
Ibu

Anemi Malaria Perpanjanga Panjangan varises jln polihidramni Oligohidram

gemeli iugr Hematuria asma mastitis KPD mal present TP menumbung ambeien ROB CPD Lain2
Gravid Gravid n fs. laten kala II Lahir on nion
Post date Pro MOW
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
 Larantuka, 10 ......................................................... 2016
Bidan Koordinator Puskesmas .........................................................

= ...................................................................... =
NIP. ...........................................................

DIAGNOSA KASUS RUJUKAN YANG DILAPORKAN

Ibu

Anemi Malaria Perpanjanga Panjangan varises jln polihidramni Oligohidram

gemeli iugr Hematuria asma mastitis KPD mal present TP menumbung Post date ambeien ROB CPD Lain2
Gravid Gravid n fs. laten kala II Lahir on nion
Pro MOW
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

1 1
 DIAGNOSA KASUS RUJUKAN YANG DILAPORKAN
Ibu

Anemi Malaria Perpanjanga Panjangan varises jln polihidramni Oligohidram

gemeli iugr Hematuria asma mastitis KPD mal present TP menumbung Post date ambeien ROB CPD Lain2
Gravid Gravid n fs. laten kala II Lahir on nion
Pro MOW
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
1
1
1

1
 Bayi
Terfasilitasi
Lain2 Ambulance
Prematur,BB
Pneumoni Diare Asfiksia febris kejang
LR

43 44 45 46 47 48 49 50
 Bayi
Terfasilitasi
Lain2 Ambulance
Prematur,BB
Pneumoni Diare Asfiksia febris kejang
LR

43 44 45 46 47 48 49 50

1 YA

YA
 Bayi
Terfasilitasi
Lain2 Ambulance
Prematur,BB
Pneumoni Diare Asfiksia febris kejang
LR

43 44 45 46 47 48 49 50

YA