REKAPITULASI

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK RT RW
KELURAHAN : BULADU KEC. KOTA BARAT KOTA GORONTALO

:
BULAN
:
RT / RW

SUMBER AIR MAKANAN WARGA MENGIKUTI

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH
KELUARGA POKOK KEGIATAN

TANAH PEKARANGAN
MEMILIKI TMP. PEMB.

MENEMPEL STIKER
MEMILIKI JAMBAN
TOTAL BALITA 3 BUTA

INDUSTRI RUMAH
RT / RW

PEMANFAATAN
IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL
JUML. JUML. BERKE

TIDAK SEHAT

LINGKUNGAN
KESEHATAN
NON BERAS
NO NAMA DASA KET.

KELUARGA
IBU HAMIL
KRT KK BUTUH

SAMPAH

TANGGA
SUMUR
LANSIA

BERAS
SEHAT

PDAM
WISMA

UP2K
WUS
PUS

P4K

DLL
AN
KHUSU
L P L P L P
S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

10

11
12

13

JUMLAH

REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT RW
KELURAHAN : BULADU KEC. KOTA BARAT KOTA GORONTALO

: MARET 2021
BULAN
: 01
RW

SUMBER AIR MAKANAN WARGA MENGIKUTI

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH
KELUARGA POKOK KEGIATAN

PEMANFAATAN TANAH
MEMILIKI TMP. PEMB.

MENEMPEL STIKER
TOTAL BALITA 3 BUTA

MEMILIKI JAMBAN

INDUSTRI RUMAH
MEMILIKI SPAL
IBU MENYUSUI

JUML. JUML. BERKE

PEKARANGAN
TIDAK SEHAT

LINGKUNGAN
KESEHATAN
NON BERAS
NO NAMA RT KET.

KELUARGA
IBU HAMIL

BUTUH

SAMPAH

TANGGA
KRT KK

SUMUR
LANSIA

BERAS
SEHAT

PDAM

UP2K
WUS
PUS

P4K

DLL
AN
KHUSU
L P L P L P
S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

2
JUMLAH
 BUKU PENUNJANG DATA KEGIATAN
POKJA I

TP PKK : KELURAHAN BULADU KEC. KOTA BARAT

BULAN : JANUARI 2022 44

JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK

POLA ASUH
NO. NAMA RW KET
PKDRT
PKBN

JLH. ANGGOTA

JLH. ANGGOTA

JLH. ANGGOTA

JLH. ANGGOTA

KERJA BAKTI

KEAGAMAAN
KEMATIAN

JIMPITAN
JLH. KEL. JLH. KEL. JLH. KEL. JLH. KEL.

ARISAN
RUKUN
SIMULASI/ SIMULASI/ SIMULASI/PENYU SIMULASI/
PENYULUHAN PENYULUHAN LUHAN PENYULUHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 RW 1 0 0 0 10 85 0 0 1 44 1 99 10 2 1 0 1

2 RW 2 0 0 0 17 298 0 0 1 82 1 121 17 2 2 0 2

3 RW 3 0 0 2 17 272 0 0 1 72 1 92 17 2 3 0 3

4 RW 4 0 0 0 23 372 0 0 1 77 1 98 23 2 2 0 2

JUMLAH 0 0 2 67 1027 0 0 4 275 4 410 67 8 8 0 8

Gorontalo,
KADER PENANGGUNG JAWAB

..........................................
 BUKU PENUNJANG KEGIATAN
POKJA II
TP PKK : KELURAHAN BULADU KEC. KOTA BARAT
BULAN : JANUARI 2022

PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

JUMLAH KADER KOPERASI
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS YANG SUDAH PRA KOPERASI/ UP2K BERBADAN

JML. TAMAN BACAAN/

DILATIH HUKUM

KETERANGAN
PERPUSTAKAAN
JUMLAH PAKET A PAKET B PAKET C KF TUTOR PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI

JML. KLP. SIMULASI

WARGA

JML. IBU PESERTA

NO NAMA RW

PAUD/ SEJENIS

JML. ANGGOTA
KETRAMPILAN
WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR
YANG

JLH. KELOMPOK

JLH. KELOMPOK

JLH. KELOMPOK

JLH. KELOMPOK
PAUD / SEJENIS

DAMAS PKK
KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KOPERASI

TPK 3 PKK
APE (SET)
JML. KLP

JML. KLP
MASIH 3

BKB

BKB

LP3

PSRT

PSRT

PSRT

PSRT
BUTA

KF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1 RW 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 44 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 RW 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 82 0 2 0 2 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 75

3 RW 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 72 0 2 0 2 1 0 0 0 0 0 1 20 0 0 0 0 0 0 0 0

4 RW 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 77 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 8 275 0 8 0 5 5 2 0 0 0 0 1 20 0 0 0 0 0 0 0 75

Gorontalo, 2022
KADER PENANGGUNG JAWAB

........................................................
 BUKU PENUNJANG KEGIATAN
POKJA III

TP PKK : KELURAHAN BULADU KEC. KOTA BARAT

BULAN : MARET 2022

JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH RUMAH

JUMLAH INDUSTRI RUMAH

KETERANGAN
RUMAH TANGGA
TATA LAKSANA
MAKANAN POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK TANGGA

TIDAK LAYAK
HUNI SEHAT
LAYAK HUNI
SEHAT DAN

TIDAK DAN
SANDANG
PANGAN
NO NAMA RW

PERIKANA

LUMBUNG

SANDANG
TANAMAN
PETERNA

WARUNG

PANGAN
BERAS

BERAS

KERAS
HIDUP

HIDUP

TOGA

JASA
NON

KAN

N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 RW 1 0 0 0 591 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 110 13

2 RW 2 0 0 0 1048 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 216 15

3 RW 3 0 0 0 901 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 188 11

4 RW 4 0 0 0 1364 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 316 9

JUMLAH 0 0 0 3904 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 830 48

Gorontalo, 2022
KADER PENANGGUNG JAWAB

.....................................................
 BUKU PENUNJANG KEGIATAN
POKJA IV

TP PKK : KELURAHAN BULADU KEC. KOTA BARAT

BULAN : MARET 2022

JUMLAH KADER KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

KETERANGAN
POSYANDU JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KRT YANG

PENYULUHAN

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS

JML. KK YANG
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR JUMLAH
POSYANDU LANSIA

TABUNGAN
NARKOBA

KELUARGA
TERINTEGRA
KESLING

MEMILIKI
NO DASA WISMA AKSEPTOR

PHBS

JUMLAH
GIZI

AN SAMPAH
PEMBUANG
ANGGOTA
KB

JML. YANG
JML. KLP

BEROBAT

JAMBAN
MEMILIKI
KB

SUMUR
TEMPAT
GRATIS

KARTU

PDAM

LAIN -
SI

SPAL

LAIN
JML.
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 RW 1 1 0 0 0 0 2 1 0 1 99 99 119 107 108 3 97 18 32 113 183 0 36 95

2 RW 2 1 0 0 0 0 1 0 0 1 121 121 223 187 211 5 118 61 53 174 165 0 83 188

3 RW 3 1 0 0 0 1 1 1 0 1 92 92 194 193 195 2 90 62 53 156 242 1 82 76

4 RW 4 2 0 0 0 0 1 1 0 1 198 198 307 267 270 9 164 100 150 235 392 0 144 69

JUMLAH 5 0 0 0 1 5 3 0 4 510 510 843 754 784 19 469 241 288 678 982 1 345 428

Gorontalo, 2022
KADER PENANGGUNG JAWAB

.....................................................
 DATA UMUM PKK
TP. PKK : KELURAHAN BULADU
KECAMATAN : KOTA BARAT
KOTA : GORNTALO
PROVINSI : GORONTALO
BULAN : JANUARI 2021

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER

ANGGOTA TP.
NO NAMA RW DASA
PKK RW PKK RT WISMA KRT KK L P PKK
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 RW 1
2 RW 2
3 RW 3

4 RW 4

TP PKK DESA/KELURAHAN

JUMLAH

MENGETAHUI,
KETUA TP PKK KELURAHAN BULADU
KEC. KOTA BARAT

RISNA ALITU
UM PKK

JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA

SEKRETARIAT
UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN KET
L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17 18 19 20

Gorontalo, Februari 2021

SEKRETARIS,

ENDANG DJAFAR
 IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRA

KELOMPOK DASA WISMA: …………………………..

KELOMPOK PKK RT : …………………………..
KELOMPOK PKK RW : …………………………..
KELURAHAN : …………………………..

CATATAN KELAHIRAN
STATUS
(HAMIL / JENIS
NO NAMA IBU NAMA SUAMI KELAMIN
MELAHIRKAN NAMA BAYI
NIFAS)
L P

JUMLAH

CATATAN :
1 Jumlah Ibu Hamil : …………………………….Orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan : …………………………….Orang
3 Jumlah Ibu Nifas : …………………………….Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal : …………………………….Orang
5 Jumlah Bayi Lahir : …………………………….Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal : …………………………….Orang
7 Jumlah Balita Meninggal : …………………………….Orang
NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

AKTE JENIS
KELAHIRAN NAMA STATUS KELAMIN TANGGAL
TGL LAHIR
IBU/BALITA/BAYI (IBU/BALITA/BAYI) MENINGGAL
ADA TIDAK L P
 SEBAB KETERANGAN
MENINGGAL
 IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAH

KELOMPOK DASA WISMA : …………………………..

KELOMPOK PKK RT : …………………………..
KELOMPOK PKK RW : …………………………..
KELURAHAN : …………………………..

CATATAN KELAHIRAN
STATUS
(HAMIL / JENIS
NO NAMA IBU NAMA SUAMI KELAMIN
MELAHIRKAN NAMA BAYI
NIFAS)
L P

JUMLAH

CATATAN :
1 Jumlah Ibu Hamil : ……………………………. Orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan : ……………………………. Orang
3 Jumlah Ibu Nifas : ……………………………. Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal : ……………………………. Orang
5 Jumlah Bayi Lahir : ……………………………. Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal : ……………………………. Orang
7 Jumlah Balita Meninggal : ……………………………. Orang
S, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..
: …………………………..

TATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

AKTE JENIS
KELAHIRAN NAMA STATUS KELAMIN TANGGAL
TGL LAHIR
IBU/BALITA/BAYI (IBU/BALITA/BAYI) MENINGGAL
ADA TIDAK L P
 SEBAB KETERANGAN
MENINGGAL
 LAPORAN KB AKTIF
KELURAHAN BULADU SE KECAMATAN KOTA
BULAN …..

PESERTA KB AKTIF
NO DASA WISMA PUS IUD IMPLAN MOW MOP PIL
P S P S P S P S P S
 LAPORAN KB AKTIF
BULADU SE KECAMATAN KOTA BARAT
BULAN …..

AKTIF CU PUS BUKAN PESERTA KB

SUNTIK KONDOM JUMLAH KET
P S HML IAS TIA IAT JML
P S P S P S