CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK DESA /KELURAHAN

TAHUN .................
GAMPONG :
KAB/ KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :

SUMBER AIR MAKANAN

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JML DASA WISMA KELUARGA POKOK

JUMLAH KRT

JUMLAH KK

RUMAH TANGGA
BERKEBUTUHAN

PEMAMFAATAN
JML RW

PEMBUANGAN

MEMILIKI SPAL
IBU MENYUSUI
JLH RT

PEKARANGAN

LINGKUNGAN
TOTAL BALITA

TIDAK SEHAT

KESEHATAN
NON BERAS
MENEMPEL
KET

STIKER P4K
KELUARGA
NO NAMA DUSUN

IBU HAMIL

JAMBANG
MEMILIKI

MEMILIKI

INDUSTRI
SAMPAH

TEMPAT
KHUSUS

SUMUR
LANSIA

TANAH
3 BUTA

SEHAT

BERAS
PDAM

UP2K
WUS

DLL
PUS
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25 27 28 29 30 31 32 33 34

JUMLAH TOTAL
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : ..............................
TAHUN : ............................
GAMPONG :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH BALITA

NO NAMA DUSUN DASA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
RW RT HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
WISMA L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gampong,........................... 2022
Ketua TP PKK

( ............................... )
 DATA UMUM PKK
GAMPONG :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
TAHUN :

JUMLAH TENAGA
JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER PKK
SEKRETARIAT
KET
ANGGOTA TP-PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
NO NAMA DUSUN PKK/ PKK/ DASA JUMLAH JUMLAH
RW RT WISMA KRT KK L P
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

PKK GAMPONG

JUMLAH - - - - - - - - - - - - - -

Gampong.....................
Ketua TP PKK

( .......................... )
 DATA KEGIATAN PKK
GAMPONG :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
TAHUN :

POKJA I
JUMLAH KADER PENGHATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK

POLA ASUH
NO NAMA DUSUN PKDRT KET
PKBN

JUMLAH JLH
JUMLAH KEL JUMLAH JUMLAH JLH KERJA RUKUN KEAGAM
KEL JLH KLP JLH KLP ANGGOT JIMPITAN ARISAN
SIMULASI ANGGOTA SIMULASI ANGGOTA ANGGOTA A BAKTI KEMATIAN AAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Jumlah

Gampong,..............................
Ketua TP PKK

( ................................. )
2
 DATA KEGIATAN PKK
GAMPONG :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
TAHUN :

POKJA II
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERSI
JUMLAH KADER KOPERASI
JUMLAH WARGA YANG MASIH 3

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB JUMLAH KADER KHUSUS YANG SUDAH PRA KOPERASI USAHA BERSAMA /UP2K BERBADAN
DILATIH HUKUM

JLH TAMAN BACAAN PUSTAKAAN

KETERANGAN
PAKET A PAKET B PAKET C KF TUTOR PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI

PAUD SEJENISNYA

JLH KLP SIMULASI

JMH IBU PESERTA
NO NAMA DUSUN
BUTA

KETRAMPILAN
JLH APE ( SET )
JLM KLP BELAJAR

JLM KLP BELAJAR

JLM KLP BELAJAR

JLM KLP BELAJAR

JLH PESERTA
PAUD SEJENISNYA

DAMAS PKK

JML KELOMPOK

JML KELOMPOK

JML KELOMPOK
KOPERASI

JML PESERTA

JML PESERTA

JML PESERTA
TP 3 PKK
JMH KLP

LP 3 PKK

JLH KLP
JML WARGA

JML WARGA

JML WARGA

JML WARGA

JLH PESERTA
BKB
BELAJAR

BELAJAR

BELAJAR

BELAJAR

JLH KLP
KF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

JUMLAH

Gampong,........................
Ketua TP PKK

( ................................. )
 DATA KEGIATAN PKK
GAMPONG :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
TAHUN :

POKJA III
PANGAN
JUMLAH KADER JUMLAH INDUSTRI IRT JUMLAH RUMAH
Makan Pokok
PEMAMFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK

TATA LAKSANA RUMAH

KETERANGAN
TANAMAN KERAS
LUMBUNG HIDUP
WARUNG HIDUP

KURANG SEHAT
PETERNAKAN
NO NAMA DUSUN

PERIKANAN
NON BERAS
SANDANG

SANDANG
TANGGA
PANGAN

PANGAN

SEHAT
BERAS

TOGA

JASA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Jumlah
- - - - - - - - - - - - - - - -

Gampong,.....................
Ketua TP PKK

( ...........................)
 DATA KEGIATAN PKK
GAMPONG :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
TAHUN :

POKJA IV
KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

POSYANDU JUMLAH YG

JUMLAH YANG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH KADER JUMLAH RUMAH
MENGGUNAKAN
MEMILIKI
AIR
LANSIA

JUMLAH AKSEPTOR KB

KETERANGAN
JUMLAH YANG MEMILIKI
PENYULUHAN NARKOBA

KARTU BEROBAT GRATIS

TEMPAT PEMBUANGAN

JUMLAH MCK

JUMLAH WUS
JUMLAH PUS
TERINTEGRASI

JUMLAH KELOMPOK

JUMLAH ANGGOTA
NO NAMA DUSUN

JUMLAH
POSYANDU

LAIN-LAIN
KESSLING

SAMPAH
JAMBAN

SUMUR
PDAM
PHBS

SPAL
GIZI

KB

L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

JUMLAH
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gampong,.......................
Ketua TP PKK
( ..............................)