KECAMATAN INDRAPURI
GAMPONG LAMPUPOK BARO
Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong Lampupok Baro Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar dengan ini menerangkan bahwa :
Umur : Tahun
Dengan ciri-ciri :
Tanduk : Capang
Keuchik Gampong
AGUS MULYA