SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mailia
Tempat, tanggal lahir : Aceh Besar/ 23 Maret 1983
Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Agama Islam
Alamat : Gampong Lampupok Raya Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar Provinsi Aceh

Nomor Telp./Handphone : 085370221890

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Aceh Besar, 05 Januari 2023

Metera
i

(Mailia )