BIREUEN, 5 OKTOBER 2023

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULFAHMI
Tempat/Tanggal Lahir : Blang Mane, 11 Januari 1996
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMA (jurusan IPA)
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kebutuhan : Umum
Alamat : ACEH (Bireuen, Juli Cot Mesjid, Kec.Juli )
Nomor telepon/HP : 081272131616
Alamat e-mail : zulfahmif944@gmail.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat diterima sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2023. Sebagai
bahan pertimbangan, disampaikan dokumen kelengkapan yang telah diunggah sebagai berikut:
1. Surat pernyataan dibubuhi e-meterai Rp. 10.000,- dan ditandatangani dengan pena bertinta
hitam;
2. Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) asli atau Surat Keterangan Perekaman e-KTP asli
yang masih berlaku yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
(Dukcapil)/Instansi yang berwenang.
3. Akta Kelahiran atau Surat Keterangan Lahir asli dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
(Dukcapil).
4. Pas foto terbaru ukuran 4x6 dengan pakaian formal dan latar belakang berwarna merah.
5. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah atau Rumah Sakit
TNI/Polri (asli) yang mencantumkan keterangan tinggi dan berat badan, sesuai dengan hasil
pengukuran pada saat pemeriksaan tersebut.
6. Ijazah asli,
7. Transkrip/daftar nilai asli atau Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional asli.
8. Surat penyetaraan ijazah dan transkrip/daftar nilai (asli) dari Kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan, kebudayaan, ilmu
pengetahuan, dan teknologi atau Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan
di bidang agama.
9. Surat keterangan domisili asli yang diterbitkan oleh Kelurahan/Kantor Desa setempat.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian
Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2023. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

e-
Meterai
10.000

( ZULFAHMI )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ZULFAHMI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1111160101960001
Alamat : ACEH (BIREUEN,JULI COT MESJID,
KEC.JULI)
Jenjang pendidikan : SMA
Program Studi / Jurusan : IPS
Jabatan yang dilamar : PENJAGA TAHANAN
Nomor telepon / HP :081272131616
Alamat e-mail : zulfahmif944@gmail.com

Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia Tahun Anggaran 2023, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), prajurit
Tentara Nasional Indonesia (TNI), anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (Polri),
Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa
sekolah ikatan dinas pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut
status badan hukumnya;
7. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai
persyaratan jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
10. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia di
seluruh Indonesia;
11. Bersedia mengabdi di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dan tidak akan
mengajukan pindah antar unit kerja di lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia maupun pindah instansi dengan alasan pribadi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)
tahun terhitung sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil, kecuali terdapat kebutuhan
organisasi;
12. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan
seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.
Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan
atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau
digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau
dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.

BIREUEN, 05 OKTOBER.2023
Yang membuat pernyataan,

e-Meterai
10.000

(ZULFAHMI )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YULFA SATIRAH

Tempat dan Tanggal Lahir : BIREUEN, 12 OKTOBER 1996
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN MEURAK SELATAN, JULI COT MEURAK
KEC.JULI KAB. BIREUEN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

BIREUEN, 2 OKTOBER 2023

Contoh Lokasi
Pembubuan Yang membuat pernyataan,
e-

Kotak ini dihapus

sebelum dice tak

 Bireuen, 21 September 2023

Kepada yang terhormat :

Bapak Bupati Bireuen
Di-
Bireuen

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YULFA SATIRAH
Tempat / Tanggal Lahir : BIREUEN,12 OKTOBER 1996
Pendidikan / Jurusan : FKIP / Pendidikan Guru Sekolah Dasar (PGSD)
Agama : Islam
Alamat : Dusun Meurak Selatan, Juli Cot Meurak, Kec. Juli Kab. Bireuen
No.Hp : 082361916017

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya menerima saya menjadi
CASN dalam jabatan Ahli Pertama – Guru Bahasa Inggris pada Unit Kerja Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bireuen Tahun 2023. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak Bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut:

Sebagai bahan pertimbangan bapak, Bersama ini turut saya lampirkan :

1. Surat lamaran yang telah ditanda tangani diatas kertas e-materai Rp. 10.000,- yang
dialamatkan kepada Bupati Bireuen
2. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir;
3. Foto Copy Transkrip Nilai yang telah dilegalisir;
4. Asli Surat Pernyataan 5 poin ( lampiran IV ) sesuai Peraturan BKN Nomor 1 Tahun 2019;
5. Foto Copy Sertifikat Pendidik bagi yang memiliki;
6. Pasphoto terbaru pakaian formal.

Demikian surat permohonan kerja ini saya buat dengan harapan semoga terkabul
hendaknya dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

YULFA SATIRAH