Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan
jenis ketenagaan Guru dengan Farmasi Jabatan Ahli Pertama - Guru IPA.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuai persyaratan)

1. Surat lamaran yang ditujukan kepada Menteri Agama Republik Indonesia yang
sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai.
2. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
3. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih
berlaku/Bukti Identitas Kependudukan lainnya;
4. Asli Ijazah dan Transkrip nilai;
5. Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani oleh
pimpinan unit kerja
6. Asli Kartu Identitas PTK dari Aplikasi SIMPATIKA Kementerian Agama
7. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
8. Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah yang
dilamar yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja
9. Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-
meterai;
10. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah
ditandatangani dan dibubuhi emeterai;

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Bireuen, 05 Oktober 2023

Pelamar,

SUSIYANI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUSIYANI
Tempat, tanggal lahir : Paya Rangkuluh, 17 Juni 1982
Agama : Islam
Alamat : Dusun Matang Seutui Desa Alue Kuta Kecamatan Jangka
Kabupaten Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Calon PPPK atau PPPK, Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bireuen, 05 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

SUSIYANI
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUSIYANI
Tempat, tanggal lahir : Paya Rangkuluh, 17 Juni 1982
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1-Pendidikan Biologi
Alamat : Dusun Matang Seutui Desa Alue Kuta Kecamatan Jangka
Kabupaten Bireuen
Nomor Telp./Handphone : 0823 1707 0263

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif,
dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bireuen, 05 Oktober 2023

SUSIYANI
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUSIYANI
Tempat, tanggal lahir : Paya Rangkuluh, 17 Juni 1982
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1-Pendidikan Biologi
Alamat : Dusun Matang Seutui Desa Alue Kuta Kecamatan Jangka
Kabupaten Bireuen
Nomor Telp./Handphone : 0823 1707 0263

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-
Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan
Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bireuen, 05 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

SUSIYANI