Lampiran Pengumuman

Nomor: P-6676/SJ/B.II.2/KP.00.1/09/2023
Tanggal : 05 Oktober 2023

SURAT LAMARAN
Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rekha Lucyana Ekawati

Tempat, tgl lahir : Karawang, 04 Maret 1977
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1
Alamat : Perum. Graha Pemda, Jln. Citarum XI Blok A 15 No. 115 Rt. 003/007
Ds. Simpangan, Kec. Cikarang Utara, Kab. Bekasi
Nomor Telp./ Hp : 08995228076
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan
Guru Aqidah Akhlak* ) (isi nama formasi jabatan sesuai dengan yang dilamar)

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuai persyaratan)

1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih berlaku/Bukti
Identitas Kependudukan lainnya;
3. Asli Ijazah dan Transkrip nilai;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
5. Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai; dan
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-
meterai;

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di
pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih

Bekasi, 05 Oktober 2023

e-
meterai

(Rekha Lucyana Ekawati, S.Pd.)

Lampiran PengumumanNomor: P-6676/SJ/B.II.2/KP.00.1/09/2023
Tanggal : 05 Oktober 2023

Surat Pernyataan 5 (lima) poin SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rekha Lucyana Ekawati

Tempat, tgl lahir : Karawang, 04 Maret 1977
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1
Alamat : Perum. Graha Pemda, Jln. Citarum XI Blok A 15 No. 115 Rt. 003/007
Ds. Simpangan, Kec. Cikarang Utara, Kab. Bekasi
Nomor Telp./ Hp : 08995228076

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1.Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2.Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3.Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4.Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5.Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bekasi, 05 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,
e-meterai

(Rekha Lucyana Ekawati, S.Pd.)

Lampiran PengumumanNomor: P-6676/SJ/B.II.2/KP.00.1/09/2023
Tanggal : 05 Oktober 2023

Surat Pernyataan Bebas Narkoba

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Rekha Lucyana Ekawati

Tempat, tgl lahir : Karawang, 04 Maret 1977
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1
Alamat : Perum. Graha Pemda, Jln. Citarum XI Blok A 15 No. 115 Rt. 003/007
Ds. Simpangan, Kec. Cikarang Utara, Kab. Bekasi
Nomor Telp./ Hp : 08995228076
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bekasi, 05 Oktober 2023

e-meterai

(Rekha Lucyana Ekawati, S.Pd.)

Lampiran PengumumanNomor: P-6676/SJ/B.II.2/KP.00.1/09/2023
Tanggal : 05 Oktober 2023

Surat Pernyataan Setia Kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rekha Lucyana Ekawati

Tempat, tgl lahir : Karawang, 04 Maret 1977
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1
Alamat : Perum. Graha Pemda, Jln. Citarum XI Blok A 15 No. 115 Rt. 003/007
Ds. Simpangan, Kec. Cikarang Utara, Kab. Bekasi
Nomor Telp./ Hp : 08995228076
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya s etia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bekasi, 05 Oktober 2023

e-meterai

(Rekha Lucyana Ekawati, S.Pd.)