Tobelo, 2 Agustus 2017

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di-
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Feby Lusiana Dewi Kawang
Tempat/ Tanggal Lahir : Tobelo, 22 Februari 1991
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan : SMK Gotong Royong Tobelo (Akuntansi)
Wilayah Pendaftaran : Kantor Wilayah Kementrian Hukum dan HAM Maluku Utara
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Alamat Domisili : Desa MKCM, Kec. Tobelo, Maluku Utara

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementrian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. Ditujukan Kepada Menteri Hukum dan HAM
RI
di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Ijasah/ STTB SLTA Sederajat
4. Fotokopi Transkrip/ Daftar Nilai pada Ijasah/ STTB SLTA Sederajat
5. Fotokopi Sertifikat Komputer
6. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6000 dan ditandatangani dengan
pena bertinta hitam
7. Pas photo berlatar belakang warna merah, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
8. Lembar Bukti/ Kartu Pendaftaran SSCN Tahun 2017 (Asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi
CPNS Kementrian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

FEBY LUSIANA DEWI KAWANG

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Feby Lusiana Dewi Kawang
Tempat, Tanggal Lahir : Tobelo, 22 Februari 1991
Nomor KTP/ Identitas : 8203056202910005
Pendidikan : SMK Gotong Royong Tobelo (Akuntansi)
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Kristen
Alamat Domisili : Desa MKCM, Kec. Tobelo, Maluku Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/ POLRI, Pegawai BUMN/ BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi
CPNS Kementrian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

FEBY LUSIANA DEWI KAWANG