SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAHRI RAMDHAN
Tempat, Tanggal Lahir :Selur Manuk, 07 Januari 1999
Nomor KTP/Identitas : 5202040701990002
Pendidikan : SMA
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Alamat : Selur Manuk, desa Teruai, kec. Pujut

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

1. tidak pernah dipidana dengan pidan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tidak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negri Sipil atau Pegawai Negri Sipil,
prajurit TNI, anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 160 cm.
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keteranga Bebas Narkoba/NAPZA dari rumah sakit pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir).
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang
disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementrian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Praya, 11 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

( Dahri Ramdhan )
 Praya, 11 Agustus 2017

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

di-
J a k a r t a.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAHRI RAMADHAN.
Tempat tanggal lahir : Silur Manuk, 07 Januari 1999
Nomor KTP/Identitas : 5202040701990002
Pendidikan : SMA
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Alamat : Selur Manuk, desa Teruai, kec. Pujut

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapaty mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM, tahun Anggaran 2017. Sebagai bahan
pertimbangan berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat lamaran ditujukan kepada Menteri Hukum dan HAM RI di Jakarta dan
ditandatangai dengan pena bertinta hitam.
2. Fotocopy Surat Keterangan telah melakukan Perekaman Kependudukan.
3. Fotocopy Biodata Penduduk Warga Negara Indonesia.
4. Fotocopy Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMA.
5. Surat pernyataan dari prlamar bermaterai Rp.6000,- dan ditandatangani dengan pena
bertinta hitam.
6. Pas foto berlatar belakang warna merah.
7. Lembar bukti / Kartu Pendaftaran SSCN 2017 (asli).

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun data dan dokumn yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian
Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Dahri Ramadhan )