SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sardis Br Ginting, S.Sos

Tempat, Tanggal Lahir : Sugihen, 1 September 1985
Nomor KTP/Identitas : 3275054109850027
Pendidikan : Sarjana (Ilmu Antropologi)
Jabatan yang dilamar : Pekerja Sosial Ahli Pertama
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Domisili : Desa Wonua Maroa, Kecamatan Buke, Kabupaten Konawe Selatan, Sulawesi
Tenggara

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hokum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, anggota TNI/POLRI,Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,prajurit TNI,anggota
Polri,dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat
Keterangan Bebas Narkoba /NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib
dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir ).
8. Tidak bertato / bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badanlainnya selain di telinga kecuali yang
disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita) dan tidak bertato dan tindik/bekas tindik anggota
badan lainnya yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (pria).
9. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
pada seleksi CPNS di Kementerian Sosial Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapakan terima kasih.

Kendari, September 2017

Yang membuat pernyataan

(Sardis Br Ginting,S.Sos)
 Kendari, 18 September 2017

Yth. Menteri Sosial Republik Indonesia

di-
Jakarta

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sardis Br Ginting, S.Sos
Tempat/Tanggal lahir : Sugihen,1 September 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana (Ilmu Antropologi) Universitas Sumatera Utara
Jabatan yang dilamar : Pekerja Sosial Ahli Pertama
Jenis Formasi yang dilamar : Umum
Alamat Domisili : Desa Wonua Maroa, Kecamatan Buke, Kabupaten Konawe Selatan,
Sulawesi Tenggara

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di Kementerian Sosial Tahun Anggaran 2017. Sebagai bahan pertimbangan, berikut
disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Unggah Formulir Pendaftraran daring yang telah ditandatangani diatas materai Rp. 6000,-
2. Unggah Surat Lamaran bermaterai Rp. 6000,-. Ditujukan Kepada Menteri Pertanian RI di Jakarta
dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli)
3. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Surat Keterangan Domisili (asli)
5. Unggah Ijazah /Sarjana (asli)
6. Unggah Transkip Nilai /sarjana (asli)
7. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6000,- dan ditandatangani dengan pena
bertinta hitam (asli)
8. Unggah Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 (asli)1 lembar.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan /kelulusan saya pada seleksi CPNS di Kementerian Sosial Tahun Anggaran
2017. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Sardis Br Ginting, S.Sos