SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Asal Sekolah :
Tim : BASKET / DANCE / 3x3 (Coret salah satu)
Telp / HP :

Dan saya sebagai Orang tua/wali murid yang bertanggung jawab:

Nama Lengkap (Ayah) :

Telp/HP :
Nama Lengkap (Ibu) :
Telp/HP :

Menyatakan bahwa Saya bersedia memenuhi pernyataan-pernyataan di bawah ini :

1. Mengikuti regulasi dan protokol kesehatan di rangkaian Honda DBL 2022-2023.

2. Menerima tenaga medis yang disediakan oleh pihak DBL Indonesia di lapangan untuk pertolongan pertama
dan selanjutnya bersedia menerima layanan asuransi sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk peserta
Honda DBL 2022-2023.
3. Jika hasil screening swab test saya dinyatakan positive Covid pada saat penyelenggaran Honda DBL 2022-
2023, maka panitia akan membantu memberikan surat pengantar kepada Tim SatgasCovid 19.
4. Memberikan izin kepada DBL Indonesia untuk menggunakan nama, suara, pernyataan, foto, gambar,
potret, tindakan peserta pada saat acara dalam bentuk tayangan video atau reproduksi lain, secara
berkelanjutan di seluruh dunia, di media manapun baik yang sudah diketahui sekarang maupun yang
akan diciptakan selanjutnya tanpa meminta imbalan tambahan apapun.
5. Mendukung dan memberikan izin kepada putra/putri yang terpilih ke tahap selanjutnya.
6. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwasanya saya (peserta) dalam kondisi sehat jasmani.
7. Semua yang kami isikan adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

…, ……………..………… 2022

ttd, Tempel materai

Rp10.000,-

(Peserta) (Orang tua/wali)

 MEDICAL WAIVER FORM

Nama lengkap :
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan (Coret salah satu)
Asal Sekolah :

Apakah sudah menerima vaksin Covid-19 Dosis Pertama ?

Jika sudah jenis vaksin apa dan tanggal berapa ?

Apakah sudah menerima vaksin Covid-19 Dosis Kedua ?

Jika sudah jenis vaksin apa dan tanggal berapa ?

Apakah sudah menerima vaksin Covid-19 Dosis Ketiga ?

Jika sudah jenis vaksin apa dan tanggal berapa ?

Apakah anda pernah terkena covid-19 ?

Jika ya, kapan terakhir dinyatakan positif ?

Apakah anda memiliki penyakti bawaan ?

Jika ya, apa ?

ttd,
NB :
Lampirkan bukti sertifikat vaksin dalam bentuk hard copy Tempel materai
Rp10.000,-

(Peserta)