INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI

GRAHA MEDIKA
Jl. Siswa, Kelurahan Mogolaing, Kotamobagu. Sulawesi Utara

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DIRI MAHASISWA
DALAM PENULISAN IJAZAH, TRANSKRIP DAN SKPI
INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI GRAHA MEDIKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nim :

Prodi :

Menyatakan dengan sesungguhnya semua data yang telah saya verifikasi, bahwa penulisan
Nama, Tempat dan Tanggal Lahir, NIK adalah BENAR dan SESUAI dengan dokumen saya
(Ijazah terakhir dan KTP).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dijadikan dasar
penulisan Ijazah, Transkrip dan SKPI, apabila dikemudian hari ternyata terjadi kesalahan
setelah dokumen dicetak, maka saya tidak berhak mengajukan perbaikan dan pencetakan
ulang (Ijazah, Transkrip dan SKPI).

Kotamobagu, ……….

Materai 10.000