CONTOH SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ropi’I, S. Ag
Tempat, tanggal lahir : Lokon Desa Kec. Praya Timur/20-04-1901
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan Terakhir : S-1
Alamat : Lokon Desa Mujur Kec. Praya
Nomor Telp./Handphone : 087861538891

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif,
dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

20, Mei 2021

Rp. 10.000,-

(Ropi’I, S. Ag)