Formulir Laskar Berlian 2

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

NAMA SEKOLAH :

DESA/KELURAHAN :

BULAN :

JUMLAH RUMAH/BANGUNAN JUMLAH RUMAH/BANGUNAN JUMLAH RUMAH/BANGUNAN ABJ (ANGKA

NO KETERANGAN
YANG DIPERIKSA YANG POSITIF JENTIK YANG NEGATIF JENTIK BEBAS JENTIK)
1. Menguras
2. Menutup
3. Mengubur
4. Larvasida
5. Lain-lain

Mengetahui GURU UKS

Kepala Sekolah

------------------------------------------------ -------------------------------------