PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
JLN. Dr.SETIA BUDI NO.60 SANGGAU TELP.21031 SANGGAU 78513

SURAT KETERANGAN CUTI

NOMOR : 445/ / SC / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : Antin Rupianati, S,Ag

Umur : 32 tahun.
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Dusun Mesnsogak Desa Sungai Muntik

Pada tanggal 28 Februari 2018 telah melakukan pemeriksaan terakhir dengan hasil pemeriksaan
sebagai berikut :

PALPASI : Hamil 36 Minggu.

TD. 110/80 mmHg.
BB. 54 Kg.

ANAMNESE : Haid Terakhir : 15-06-2017

Taksiran Persalinan : 22 - 03 - 2018

Berdasarkan pemeriksaan terakhir yang bersangkutan sudah waktunya untuk

Mendapatkan Cuti Hamil / Melahirkan, selama 3 (tiga) bulan terhitung dari tanggal :
05 Maret 2018 sampai dengan 05 Juni 2018

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sanggau, 01 Maret 2018

An. Kepala Puskesmas Sanggau
Kasubag Tata Usaha

Hernuddin, A.Md.Kep
2. A r s i p. NIP.19720831 199403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
JLN. Dr.SETIA BUDI NO.60 SANGGAU TELP.21031 SANGGAU 78513

Sanggau, 01 Maret 2018

Kepada Yth.
Kepala Yayasan Karya – Keuskupan
di -
Sanggau
Di – S A N G G A U.
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor : 854 / / PKM/ 2018

Nomor Uraian Banyaknya Keterangan

1. Mengirimkan permohonan Cuti Bersalin 3 Lembar Dikirimkan dengan hormat

An. Antin Rupianati, S.Ag Untuk dapat dipergunakan
Seperlunya.

TEMBUSAN: Disampaikan Kepada YTH.

1.Kepala Puskesmas Sanggau Kepala Puskesmas Sanggau
An.Kasubag Tata Usaha

Hernuddin, A.Md.Kep
2. A r s i p. NIP.19720831 199403 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
JLN. Dr.SETIA BUDI NO.60 SANGGAU TELP.21031 SANGGAU 78513

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 812 / /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sanggau Kecamatan Kapuas dengan
Mengingat Sumpah pada waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan :

Nama : Antin Rupianati, S.Ag

Umur : 32 Tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Dusun Mensogak Desa Sungai Muntik

Telah diperiksa dengan teliti dan yang bersangkutan perlu istirahat, terhitung mulai tanggal
05 Maret s/d 05 Juni 2018

Demikianlah surat keterangan dokter ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : SANGGAU
PADA TANGGAL : 01 Maret 2018.
DOKTER PUSKESMAS SANGGAU

dr.Dixy Febrianita
NIP. 19890210 201403 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
JLN. Dr.SETIA BUDI NO.60 SANGGAU TELP.21031 SANGGAU 78513

LAPORAN RIWAYAT KEHAMILAN

NOMOR : 854 / / PKM

Nama : Antin Rupianati, S.Ag

NIP :-
Tempat Bekerja : SD Swasta ERNA
Istirahat Dahulu :-
Tanggal Diperiksa : 28 Februari 2018
Riwayat Kehamilan : GR: 1. - PARA: 0 - A : 0
: MT 15 Juni 2017
: TP. 22 Maret 2018
Umur Kehamilan : 36 Minggu.
Berat Badan : 54 Kg
Keadaan Sekarang : Tfu 3 jpx, 27 Cm , Djj + 144×/menit, Td : 110 / 80 mmHg
Pengobatan : Sf 1 x 1 ,Vit c 2 x 1,Kalk 2 x 1
Masuk Rumah Sakit :-
Keluar Tanggal :-

Usulan Cuti Bersalin terhitung mulai tanggal 05 Maret 2018 s/d 05 Juni 2018

Mengetahui : Sanggau, 01 Maret 2018

Kepala Puskesmas Sanggau Bidan Puskesmas
An.Kasubag Tata Usaha

Hernuddin, A.Md.Kep Eva Asri Deti, A.Md.Keb

NIP.19720831 199403 1 005 NIP. 19780921 200502 2 001