Surat Rekomendasi BPJS

PEMERINTAH KOTA BANDUNG
PUSKESMAS SUKAWARNA UPT PUSKESMAS SUKAJADI

Jl. Cibogo76 Bandung
SURAT REKOMENDASI
Nomor :02/SR/Pkm-Skw/I/2018 Kepada,

Lampiran :- Yth
Perihal : Permohonan Penerbitan Ka. BPJS Kesehatan Cabang Bandung
kartu BPJS Kesehatan Di
Tempat
Yang Bertandatangan dibawah Ini :

Nama : Suhermin Heryanto, SE
Nip : 196602172007011010
Jabatan : Ka. Sub Bag Tata Usaha UPT Puskesmas Sukajadi
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukajadi
Dengan ini mengajukan permohonan untuk penerbitan kartu BPJS PBI a/n :
No Nama Tgl Lahir NIK NMR BPJS

1 Nana Suryana 24-05-1959 3273052405590002 0002181927778
2 Cucu Widaningsih 05-03-1968 3273054503680004 0002181927789
3 Salis Widya 06-01-1997 3273050601970001 0002191927791
4 Desti Sri Rahayu 24-12-2003 327305160530002 0002181927813
5 Fanin Latif Ismail 16-05-2013 327305160513002 0002181927802
Untuk keperluan berobat dan untuk operasi Apendic a/n Desti Sri Rahayu
Demikian atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih
Bandung, 30 Januari 2018
Suhermin, SE
Nip. 196602172007011010
SURAT REKOMENDASI

Lampiran :_ Yth
Perihal : Permohonan kartu BPJS Ka. BPJS Kesehatan Cabang Bandung
Penerbitan Kartu BPJS Di
Tempat

Nama : Tuti Suhartini
Nip : 19640428 198703 2 004
Jabatan : Ka. Tata Usaha Puskesmas Sukawarna
Unit Kerja : Puskesmas Sukawarna UPT Puskesmas Sukajadi
No Nama Tgl Lahir NIK Nmr BPJS
1 ATIKAH 02-12-1953 3273074212530002 0002181987527
Untuk keperluan berobat.

Demikian atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Ka. TU Puskesmas Sukawarna
Tuti Suhartini
Nip. 19640428 198703 2 004
SURAT REKOMENDASI

Lampiran :- Yth
Perihal : Permohonan Penerbitan kartu BPJS Ka. BPJS Kesehatan Cabang Bandung
Di
Tempat

Nama : dr. Gustiarini, MM.RS
Nip : 19840816 200901 2 003
Jabatan : Penaggungjawab Puskesmas Sukawarna
1 Dedi Hidayat 01-02-1954 3273070102540002 0002181962081
2 Elis Mariamah 08-02-1961 3273074802610002 0002181962092
3 Siti Jubaedah Sulis Setiawati 02-10-2002 3273074210020004 0002181962103


Penanggungjawab
Puskesmas Sukawarna
dr. Gustiarini, MM.RS

Nip. 19840816 200901 2 003
SURAT REKOMENDASI

Lampiran :_ Yth
Tempat

Nip : 19640428 198703 2 004

1. Hendra Suntara 27-02-1972 3273072702720002 0001523088033
2. Lucy Gustiny 13-06-1978 3273075308780007 0001523088044
3. Rizka Amlia Suntara 31-07-2009 3273077107090003 0001523088055

Bandung, 03 Februari 2018

Tuti Suhartini
Nip. 19640428 198703 2 004
SURAT REKOMENDASI
Nomor :05/SR/Pkm-Skw/II/2018 Kepada,

Lampiran :_ Yth
Tempat

Nip : 19640428 198703 2 004

1. Fhian Flat Setiawan 23-08-1982 3273072308820003 0002181936598
2 Ida Suarsih 15-06-1981 3273015506810003 0000505664649
3. Febriyanti Anandifa Setiawan 06-02-2008 3273074602080001 0002181936609
4. Meira Anandita Setiawan 25-08-2011 3273076505110003 0002181936611


Tuti Suhartini
Nip. 19640428 198703 2 004
SURAT REKOMENDASI

Lampiran :_ Yth
Tempat

Nip : 19640428 198703 2 004

1. Yono Sutisna 14-06-1971 327321406710004 0002181982094
2 Ratini 06-09-1972 3273024609720002 0002181982105
3. Rays Rinanda 20-12-1995 3273026012950011 0002181982116
4. Septiani Rahayu 26-09-2002 3273026609020008 0002181982127


Tuti Suhartini
Nip. 19640428 198703 2 004
SURAT REKOMENDASI

Lampiran :_ Yth
Tempat

Nip : 19640428 198703 2 004

1. H Cucu Ahmad Maulana 08-02-1982 3273070802820013 0002426214521
2 Siti Nurhayati 16-10-1983 3273075610830008 0002126214868
3. Alya Naswa Maulana 17-11-2006 3273075711060003 0002426215476
4. Alma Syakira 11-05-2012 3273075105120005 0002426215228


Tuti Suhartini
Nip. 19640428 198703 2 004
SURAT REKOMENDASI

Lampiran :_ Yth

Tempat

Nip : 19640428 198703 2 004

1. Tohar 07-04-1972 3273070704720002 0002181960944
2 Eros Rosmini 14-09-1977 327307549770004 0002181960955
3. Nuril Anwar 27-12-2001 3273072712010003 0002181960977
4. Mochammad Nizar Anwar 10-10-2009 3273071010090003 0002181960966


Tuti Suhartini
Nip. 19640428 198703 2 004
SURAT REKOMENDASI

Lampiran :_ Yth

Tempat

Nip : 19640428 198703 2 004

1. Suwarso 07-07-1958 3273070707580004 0002181962316
2 Beti Jubaeti 04-04-1964 3273074404640002 0002181962327
3. Yayah Anasih 05-06-1939 3273074506390003 0002183238167
4.


Tuti Suhartini
Nip. 19640428 198703 2 004
SURAT REKOMENDASI

Lampiran :_ Yth
Tempat

Nip : 19640428 198703 2 004

1. Endang Kosasih 01-07-1973 3273070107730014 0002181957219
2 Siti Rohimah 19-01-1984 3273075901840003 0001013545304
3. Muhammad Sofian 24-06-2002 3273072406020003 0001013545315
4. Muhamad Agung Jalaludin 11-12-2007 3273071112070003 0002181957221


Tuti Suhartini
Nip. 19640428 198703 2 004
SURAT REKOMENDASI

Lampiran :_ Yth
Tempat

Nip : 19640428 198703 2 004

1. Abul Sarwono 07-12-1981 3273070712810002 0002181939366
2 Siti Khotijah 12-04-1984 3273075204840012 0002181939377
3. Much Alfi Nugroho 21-10-2004 3273072110040004 0002181939388
4.


Tuti Suhartini
Nip. 19640428 198703 2 004
SURAT REKOMENDASI

Lampiran :_ Yth
Tempat

Nip : 19640428 198703 2 004

1. Aep Saepudin 30-07-1987 3273073007870005 0002181925539
2 Dini Agustini 02-08-1987 3273074205870008 0000505797276
3. Zahra Siti Marwiyah 09-03-2010 327307490310005 0002181925541
4.


Tuti Suhartini
Nip. 19640428 198703 2 004
SURAT REKOMENDASI

Lampiran :_ Yth
Tempat

Nip : 19640428 198703 2 004

1. Titin Supriatin 11-05-1977 3273075105770003 0002181937847
2 Ubaidah Uqbah 31-03-1999 3273077103990001 0002181937871
3. Dinda Dewi Pradita 24-08-2001 3273076408010001 0002181937869
4. Arfa Putri Rahayu 16-11-2006 3273075611060001 0002181937858


Tuti Suhartini
Nip. 19640428 198703 2 004
SURAT REKOMENDASI

Lampiran :_ Yth
Tempat

Nip : 19640428 198703 2 004

1. Rahmat 01-03-1958 3273070103580002 0002181957647


Tuti Suhartini
Nip. 19640428 198703 2 004
SURAT REKOMENDASI

Lampiran :_ Yth
Tempat

Nip : 19640428 198703 2 004

1. Dadang Supriatna 03-06-1977 3273070306770002 0002191958637
2 Siti Nurlaela 28-09-1981 3273076809810006 0002181958648
3. Ikke Putri Nuryuliani 29-07-2002 3273076907020004 0002181958661
4. Desyfa Putri Nur Oktaviani 11-10-2009 3273075110090004 0002181958659


Tuti Suhartini
Nip. 19640428 198703 2 004
SURAT REKOMENDASI

Lampiran :_ Yth
Tempat


Nip : 19640428 198703 2 004

1. Maman Warman Iwan 01-01-1979 3273070101790004 0002181961157
2 Samina 18-08-1987 3273075808870002 0002181961168
3. Carissa Helga 24-05-2012 327307640410005 0002181961179
4.


Tuti Suhartini
Nip. 19640428 198703 2 004
SURAT REKOMENDASI

Lampiran :_ Yth
Tempat

Nip : 19640428 198703 2 004


1. Dedi Hartono 15-12-1967 3273071512670001 0000505697951


Tuti Suhartini
Nip. 19640428 198703 2 004
SURAT IZIN
No…….…../SI/Pkm-Skw/……../20…….
Yang Bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………..
NIP/NR.PTT/NIPK : ……………………………………………..
Pangkat/Gol : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………..

Pada hari ini Tgl : ………………………………..20…. mohon izin tidak masuk kerja selama
…........... (……..) hari sebagaimana mestinya di karenakan ……………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
Hormat Kami Bandung,………………………..20……….

Mengetahui,
Penjab Pkm Sukawarna
……………………………………………….. dr. Gustiarini,MM.RS

NIP/NR.PTT/NIPK ………………………….. Nip. 19840816 200901 2 003
Surat Izin Hilda (D)

JADWAL PENJARINGAN
PUSKESMAS SUKAWARNA TAHUN 2013
NO NAMA SEKOLAH HARI TANGGAL NAMA PETUGAS
1 SDN CIBOGO SABTU 31-08-2013 Tutin,Widi,Nuru,Umi
2 SDN SUKAWARNA 1 RABU 04-09-2013 Tutin,Yuyun,Nuru
3 SDN SUKAWARNA 2 RABU 04-09-2013 Tutin, Yuyun, Nuru
4 SDN SUKAWARNA 3 KAMIS 05-09-2013 Tutin, Umu, Nuru
5 SDN SUKAWARNA 5 KAMIS 05-09-2013 Tutin, Umi, Nuru
6 SDN SUKASARI 3 SELASA 10-09-2013 Tutin, Yuyun ,Nuru
7 SDN SUKASARI 1 RABU 11-09-2013 Tutin,Umi, Yuyun
8 SDN SARIJADI SELATAN 1 KAMIS 12-09-2013 Tutin, Yuyun, Nuru
9 SDN SARIJADI SELATAN 2 KAMIS 12-09-2013 Tutin, Yuyun, Nuru
10 SDN CARINGN 1 JUM’AT 13-09-2013 Tutin, Umi, Nuru
11 SDN CARINGN 2 SABTU 14-09-2013 Tutin, Umi, Nuru

12
SDN CARINGN 3 SABTU Tutin, Widi, Nuru
14-09-2013
Penanggungjawab
Puskesmas Sukawarna
dr. Rina Rostarina

Nip. 19651209 200212 2 001
DATA SD
KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3

NO NAMA SEKOLAH
L P L P L P
1 SDN CIBOGO 24 33 15 19 18 18
2 SDN SUKAWARNA 1 15 15 15 14 18 7
3 SDN SUKAWARNA 2 20 10 9 14 14 13
4 SDN SUKAWARNA 3 18 20 13 14 13 14
5 SDN SUKAWARNA 5 18 10 14 13 15 16
6 SDN SARIJADI SELATAN 1 18 20 25 23 16 25
8 SDN SUKASARI 1 21 26 23 14 24 28
9 SDN SUKASARI 3 18 14 9 7 16 2
10 SDN CARINGN 1 17 10 13 23 22 11
11 SDN CARINGN 2 15 12 12 13 8 18
12
SDN CARINGN 3 19 14 19 13 8 16
Jumlah 212 214 196 191 201 188
Mengetahui,
Penanggungjawab
Puskesmas Sukawarna
dr. Rina Rostarina

Nip. 19651209 200212 2 001
Nomor : ……/Und/Pkm-Skw/IX-2013 Bandung, 5 September 2013

Lam : - Kepada Yth,
Perhal : Pelaksanaan BIAS CAMPAK Bapak/Ibu Kepala Sekolah
SD …………………………
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya BIAS CAMPAK untuk anak kelas I Sekolah
Dasar diwilayah kerja Puskesmas Sukawarna yang akan dilaksanakan pada Tanggal 17
September s.d 24 Sepember 2013 dengan ini kami mohon bantuan serta partisipasi
Bapak/Ibu Kepala Sekolah pada pelaksaanya.
( Pelaksanaan Penjaringan tidak dipungut biaya).
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan termakasih.

( jadwal terlampir).
Penanggungjawab
Puskesmas Sukawarna
dr. Rina Rostarina

Nip. 19651209 200212 2 001
Tembusan:
1. Ka. Dinas Kesehatan Kota Bandung
2. Ka. Dinas Pendidikan Kota Bandung
3. Ka. Sub Din P2M Dinas Kesehatan Kota Bandung
4. Ka. UPT Puskesmas Sukajadi
JADWAL BIAS CAMPAK

NO NAMA SEKOLAH HARI TANGGAL NAMA PETUGAS
1 SDN CIBOGO SENIN 17-09-2013 TUTI & YUYUN
2 SDN SUKAWARNA 1 SELASA 18-09-2013 TUTI & UMI
3 SDN SUKAWARNA 2 SELASA 18-09-2013 TUTI & UMI
4 SDN SUKAWARNA 3 RABU 19-09-2013 TUTI & YUYUN
5 SDN SUKAWARNA 5 RABU 19-09-2013 TUTI & YUYUN
6 SDN SARIJADI SELATAN 1 KAMIS 20-09-2013 TUTI & UMI
7 SDN SARIJADI SELATAN 2 KLAMIS 20-09-2013 TUTI & UMI
8 SDN SUKASARI 1 JUM’AT 21-09-2013 TUTI & YUYUN
9 SDN SUKASARI 3 SABTU 22-09-2013 TUTI & UMI
10 SDN CARINGN 1 SENIN 24-09-2013 TUTI & LINA

NO NAMA SEKOLAH KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3
L P L P L P
1 SDN CIBOGO 24 33 15 19 18 18
2 SDN SUKAWARNA 1 15 15 15 14 18 7
3 SDN SUKAWARNA 2 20 10 9 14 14 13
4 SDN SUKAWARNA 3 18 20 13 14 13 14
5 SDN SUKAWARNA 5 18 10 14 13 15 16
8 SDN SUKASARI 1 21 26 23 14 24 28
9 SDN SUKASARI 3 18 14 9 7 16 2
10 SDN CARINGN 1 17 10 13 23 22 11
11 SDN CARINGN 2 15 12 12 13 8 18
12
SDN CARINGN 3 19 14 19 13 8 16
Jumlah 212 214 196 191 201 188
ahui,
Penanggungjawab
Puskesmas Sukawarna
dr. Rina Rostarina

Nip. 19651209 200212 2 001
Nomor : ……/Pkm-Skw/V-2014 Bandung, 14 Mei 2014

Lam : - Kepada Yth,
Perhal : Permohonan Peminjaman Bapak/Ibu ……………… ……..
Tempat Parkir sementara Universitas Kristen Maranatha
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya Pertemuan Imunisasi sewilayah Bojonegara di

Puskesmas Sukawarna Jl. Cibogo No. 76 Bandung yang akan dilaksanakan pada hari
Jum’at tanggal 16 Mei 2014 jam 08 WIB sampai dengan selesai dan Puskesmas Sukawarna
tidak memiliki tempat parkir, dengan ini kami mohon peminjaman lahan parkir sementara
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan termakasih.
Penanggungjawab
Puskesmas Sukawarna
dr. Gustiarini
Nip. 19840816 200901 2 003
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : dr. Gustiarini

NIP : 19840816 200901 2 003
Jabatan : Penanggungjawab Puskesmas
Instansi : Puskesmas Sukawarna UPT Puskesmas Sukajadi
Menyatakan bahwa pada bulan April, Mei, dan Juni 2014 sebesar :
3 bulan x Rp. 150.000 = Rp. 450.000,- yang bersumber dari dana APBN tahun 2014, telah habis
dipakai untuk Operasional Kegiatan Pencapaian Indikator Pembinaan Gizi Masyarakat Pada
Program Perbaikan Gizi Masyarakat di Puyskesmas Sukawarna UPT Puskesmas Sukajadi Kota
Bandung Tahun 2014.
Demikian surat pernyataan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya. Terima Kasih.
Bandung, Agustus 2014

Penanggungjawab Puskesmas Sukawarna
UPT Puskesmas Sukajadi
dr. Gustiarini
NIP. 19840816 200901 2 003
Nomor : ……/Und/Pkm-Skw/IV-2016 Bandung, 7 April 2016

Lam : - Kepada Yth,
Perhal : Pelatihan Dokter Kecil Tingkat SD Bapak/Ibu Kepala Sekolah
SD …………………………
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pelatihan Dokter Kecil (Dokcil) tinggat Sekolah
Dasar di wilayah kerja Puskesmas UPT Sukajadi, dengan ini kami mohon Ibu/Bapak Guru
untuk mengirimkan anak didik kelas 3 SDN Sarijadi Selatan 2 untuk menjadi pesrta
Pelatihan Dokter Kecil (Dokcil), yang akan dilaksanakan pada :
Hari /Taggal : Senin dan selasa/ 11 s.d 12 April 2016

Tempat : Aula Kantor Kelurahan Cipedes
Jl. Sukagalih ( sebelah Puskesmas Sukajadi )
Demikian atas Perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan termakasih.
Penanggungjawab
Puskesmas Sukawarna
dr. Gustiarini
Nip. 19840816 200901 2 003
Bandung, 04 Mei 2016

Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kepada
Yth : BAPAK WALIKOTA BANDUNG
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Di
BANDUNG
Dengan Ini Kami Sampaikan :

Nama : Dodih Suhendi
Nip : 19730723 199901 1 001
Pendidikan : SMA
Peminatan :
Jabatan : Pelaksana Tata Usaha
Untuk dapat melanjutkan pendidikan pada Program Strata Satu (S1) Administrasi
Negara/Publik pada prinsipnya kami tidak berkeberatan atas permohonan pegawai
tersebut mengingat menurut pengamatan kai yang bersangkutan mempunyai potensi
untuk berkembang, seerta sifat tugas pekerjaan yang kami serahkan kepadanya bebar-
benar menuntut peningkatan kemampuan melalui pendidikan lebih lanjut yang diikuti.
Untuk selanjutnya kami serahkan kepada Ibu sebagai yang berwenang memberikan
ijinnya.
Demikian untuk menjaadi maklum.
Mengetahui,
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi
dr.Hj. Erti Rostiaty MH.Kes

Nip. 19730921 200212 0 003
Nomor : ……./Pkm-Skw/X-2016 Bandung, 26 Oktober 2016

Lamp : - Kepada Yth,
Perhal : Permohonan Peminjaman Aula Bapak Lurah
Kelurahan Sukawarna Kelurahan Sukawarna
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Puskesmas Sukawarna masih dalam tahap Renovasi, dengan ini kami
bermaksud meminjam Aula Kelurahan Sukawarna untuk kegiatan Prolanis yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 27 Oktober 2016.
Jam : 07.00 WIB s.d Selesai
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih
Penanggungjawab
Puskesmas Sukawarna
dr. Gustiarini
Nip. 19840816 200901 2 003
Nomor : ……./Pkm-Skw/IV-2017 Bandung, 10 April 2017

Lamp : - Kepada Yth,
Perhal : Permohonan Permintaan Obat TB Kepela Dinas Kesehatan
Paru Kota Bandung
Di Tempat
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Yuyun Yuningsih

NIP : 19700412 199203 2 009
Jabatan : Pelaksana Perawatan/Program TB Paru
Instansi : Puskesmas Sukawarna UPT Puskesmas Sukajadi
Dengan ini mengajukan permohonan permintaan obat TB Paru untuk Kategori I

sebanyak 6 paket dan katagori 2 sebanayak 1 paket.
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
Penanggungjawab
Puskesmas Sukawarna Pemegang Program
dr. Gustiarini Yuyun Yuningsih

Nip. 19840816 200901 2 003 Nip. 19700412 199203 2 009

Surat Rekomendasi BPJS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Rekomendasi BPJS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

PUSKESMAS SUKAWARNA UPT PUSKESMAS SUKAJADI

Nomor :02/SR/Pkm-Skw/I/2018 Kepada,

Yang Bertandatangan dibawah Ini :

No Nama Tgl Lahir NIK NMR BPJS

Bandung, 30 Januari 2018

Nomor :02/SR/Pkm-Skw/I/2018 Kepada,

Yang Bertandatangan dibawah Ini :

No Nama Tgl Lahir NIK Nmr BPJS

1 ATIKAH 02-12-1953 3273074212530002 0002181987527

Untuk keperluan berobat.

Bandung, 30 Januari 2018

Nomor :03/SR/Pkm-Skw/I/2018 Kepada,

Yang Bertandatangan dibawah Ini :

Untuk keperluan berobat.

Bandung, 31 Januari 2018

dr. Gustiarini, MM.RS

Nomor :04/SR/Pkm-Skw/I/2018 Kepada,

Yang Bertandatangan dibawah Ini :

No Nama Tgl Lahir NIK NMR BPJS

Untuk keperluan berobat.

Bandung, 03 Februari 2018

Nomor :05/SR/Pkm-Skw/II/2018 Kepada,

Yang Bertandatangan dibawah Ini :

No Nama Tgl Lahir NIK NMR BPJS

Untuk keperluan berobat.

Bandung, 06 Februari 2018

Nomor :06/SR/Pkm-Skw/II/2018 Kepada,

Yang Bertandatangan dibawah Ini :

No Nama Tgl Lahir NIK NMR BPJS

Untuk keperluan berobat.

Bandung, 09 Februari 2018

Nomor :07/SR/Pkm-Skw/II/2018 Kepada,

Yang Bertandatangan dibawah Ini :

No Nama Tgl Lahir NIK NMR BPJS

Untuk keperluan berobat.

Bandung, 10 Februari 2018

Nomor :08/SR/Pkm-Skw/II/2018 Kepada,

Penerbitan Kartu BPJS Di

Yang Bertandatangan dibawah Ini :

No Nama Tgl Lahir NIK NMR BPJS

Untuk keperluan berobat.

Bandung, 13 Februari 2018

Nomor :09/SR/Pkm-Skw/II/2018 Kepada,

Penerbitan Kartu BPJS Di

Yang Bertandatangan dibawah Ini :

No Nama Tgl Lahir NIK NMR BPJS

Untuk keperluan berobat.

Bandung, 13 Februari 2018

Nomor :10/SR/Pkm-Skw/II/2018 Kepada,

Yang Bertandatangan dibawah Ini :

No Nama Tgl Lahir NIK NMR BPJS

Untuk keperluan berobat.

Bandung, 13 Februari 2018

Nomor :11/SR/Pkm-Skw/II/2018 Kepada,

Yang Bertandatangan dibawah Ini :

No Nama Tgl Lahir NIK NMR BPJS

Untuk keperluan berobat.

Bandung, 13 Februari 2018

Nomor :12/SR/Pkm-Skw/II/2018 Kepada,

Yang Bertandatangan dibawah Ini :

No Nama Tgl Lahir NIK NMR BPJS

Untuk keperluan berobat.