SURAT PERNYATAAN APOTEKER

AKAN MELAKSANAKAN PRAKTIK SECARA BERTANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………

Nomor & Tgl STRA : …………………………………………..Tanggal ……………………

Alamat : …………………………...……………………………………………..

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan

tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan Organisasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan kelengkapan

persyaratan rekomendasi IAI.

Bandung, ………………..
Yang membuat pernyataan

( …………………………...)
 SURAT PERNYATAAN APOTEKER
TIDAK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
DI SARANA KEFARMASIAN LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………

Nomor & Tgl STRA : …………………………………………..Tanggal ……………………

Alamat : …………………………...……………………………………………..

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik

/ kerja di Sarana Kefarmasian Lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan kelengkapan

persyaratan rekomendasi IAI.

Bandung, ………………..
Yang membuat pernyataan

( …………………………...)