No Kasus

0 4 0 0 0 0 0 0 0 1

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN :
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia
28 hari ; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di
kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-
neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya
dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
No. Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a. Nama responden Ny. Lena
b. Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2.Ibu 3.Kakak
4. Keluarga lain 5.Lainnya
c. Apakah responden tinggal bersama
neonatus 1.Ya 2.Tidak
1.2 a. Nama responden Bd. Cucu
b. Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2.Ibu 3.Kakak
4. Keluarga lain 5.Lainnya
c. Apakah responden tinggal bersama
neonatus 1.Ya 2.Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

No. Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
2.1 a. Tanggal kematian 07 / 02 / 2049 hh/bb/tt

b. Jam kematian 22.00

2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5.BPS
6.Rumah bersalin 7.Puskesmas 8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya
2.3 Sebab neonatus meninggal 1.Sakit (termasuk trauma lahir)
2.Cedera/kecelakaan 9.Tidak tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No. Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus Bayi Ny Lena
3.2 Nama ibu Ny Lena
3.3 Umur ibu 30 tahun

Hal 1 dari 12 OVP Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus
0 4 0 0 0 0 0 0 0 1

3.4 Pekerjaan ibu IRT

3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4.Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi / Universitas 9.Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2.Tidak nikah
3.7 Nama bapak Tn Sugianto
3.8 Umur bapak 35 tahun
3.9 Pekerjaan bapak Wiraswasta
3.10 Pendidikan bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4.Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi / Universitas 9.Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan : Sukagalih
RT / RW : 003/003
Kecamatan : Sukajadi
Kabupaten / Kodya : Kota Bandung
3.12 Lantai rumah 1.Tanah 2.Bukan tanah
3.13 Listrik 1.Ya 2.Tidak
3.14 Sumber air bersih 1.Ya 2.Tidak
3.15 Telepon 1.Ya 2.Tidak
3.16 Stiker P4K 1.Ya 2.Tidak
3.17 Memiliki buku KIA 1.Ya 2.Tidak
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat 2 km
b. Bisa ditempuh dalam 30 menit
3.19 a. Jarak rumah ke petugas kesehatan / Puskesmas 0.5 km
b. Bisa ditempuh dalam 15 menit

4. NEONATUS

4a. KRONOLOGIS KASUS

Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian 2.

Tindakan 3. Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan

Pada Tanggal 7 Februari 2019 ibu datang

pada Pukul 17.45, terasa mulas2 sudah kuat dan sering, dilakukan pemeriksaan TTV dan PD,
teraba pembukaan 8 cm, Kontraksi +, Ketuban Positif, Mekonial, pasien disarankan untuk ke
RS, namun menolak, ketuban tampak kental keruh dan kehijauan, serta tampak sedikit, sejak
pemeriksaan dan diketahui bahwa kondisi kehamilan telah melewati jarak HPL, telah
disarankan untuk USG , namun pasien tidak melakukannya dan mengatakan tidak meiliki
biaya maupun BPJS,
pada pukul 19.00 ibu ingin mengedan, dilakukan PD dan pembukaan sudah lengkap / 10 cm,
ibu dipimpin mengedan dan dilakukan amniotomi
pada pukul 19.30 kepala crowning
pada pukul 20.00 kepala belum lahir
pada pukul 20.40 bayi lahir spontan, menangis merintih, nafas megap-megap, tampak lapisan
lanugo yang sangat tebal, maserasi, dan sudah ada pengelupasan, serta pucat

Hal 2 dari 12 OVP Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus
0 4 0 0 0 0 0 0 0 1

4b. KONDISI SAAT LAHIR

No. Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.1 a. Tanggal kelahiran 07/02/2019 hh/bb/tt

b. Jam kelahiran 22.00

4.2 a. Tunggal atau kembar 1.Tunggal 2.Kembar ……
1
b. Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2.Mati
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian
4.3 Jenis kelamin 1.Laki-laki 2.Perempuan 3.Tidak jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5.BPS
6.Rumah bersalin 7.Puskesmas 8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya
4.5 a. Berat lahir 2700 gram
b. Jika tidak ditimbang, besar bayi 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
menurut pendapat ibu 4.Besar 5.Sangat besar
4.6 Umur gestasi, +/- 42 minggu,
Saat neonatus lahir Atau 10 bulan
4.7 Kelainan bawaan 1.Ya 2.Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada :
a. Kepala 1.Ya 2.Tidak
b. Wajah 1.Ya 2.Tidak
c. Punggung 1.Ya 2.Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.Ya 2.Tidak
e. Mata 1.Ya 2.Tidak
f. Telinga 1.Ya 2.Tidak
g. Saluran pencernaan 1.Ya 2.Tidak
h. Saluran kencing 1.Ya 2.Tidak
i. Jantung 1.Ya 2.Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1.Ya 2.Tidak
k. Lainnya …………………
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas ……………........
4.8 Trauma lahir 1.Ya 2.Tidak
(Jelas pada bayi baru lahir akibat proses persallinan)
a. Kepala 1.Ya 2.Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2.Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2.Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2.Tidak
e. Lainnya …………………….
4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup
Jika lahir mati wawancara ke 3c,langsung ke no 4 dst 2.Lahir mati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3d dst 9.Tidak tahu

Hal 3 dari 12 OVP Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus
0 4 0 0 0 0 0 0 0 1

4c. NEONATUS LAHIR MATI

No. Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
a. Gerakan janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……..
b. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……..
c. Janin hidup saat proses
persalinan 1. Ada 2.Tidak
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan
a. Maserasi / mengelupas 1.Ya 2.Tidak
Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh
c. Berbau 1.Ya 2.Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

No. Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a. Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2.Tidak bernafas
b. Jika bernafas, 1.Normal 2.Megap-megap
Lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
bercampur mekonium
4.14 Pelayanan yang didapat : Vit K1 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
Salep mata 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
Mandi > 6 jam 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
Perawatan tali pusar 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
Imunisasi 1.Ya,sebutkan………… 2.Tidak
Diperiksa petugas kesehatan
a. Umur 6-48 jam 1.Ya 2.Tidak
b. Umur 3-7 jam 1.Ya 2.Tidak
c. Umur 8-28 hari 1.Ya 2.Tidak

4e. KONDISI TERBURUK

No. Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.15 Kulit bayi :
a. Merah muda 1.Ya 2.Tidak
b. Kebiruan 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
c. Pucat 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
d. Bernanah 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
e. Kuning 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
Jika kulit kuning : 1.Muncul pada umur < 24 jam
2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki / tangan, pada usia

Hal 4 dari 12 OVP Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus
0 4 0 0 0 0 0 0 0 1

4.16 Tali pusar : 1.Normal 2.Tidak normal

Jika tidak normal :
a. Kemerahan pada pangkal 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
b. Kemerahan meluas sampai kulit 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
c. Berbau 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
d. Nanah 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
4.17 Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik
5.Lainnya …………….
4.18 Perawatan tali pusar sebelum sakit 1.Ya 2.Tidak
Jika ya, lingkari yang sesuai 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik
5.Lainnya …………….
4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
3.Tidak menangis, pada usia………
Jika menangis tidak normal :
a. Lemah / merintih 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
b. Melengking 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1.Normal aktif / Gerakan Lemah
Jika no 2 & 3, 2.Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia ………
mulai kapan 3.Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia ………
4.21 Suhu tubuh 1.Normal 2.Dingin, pada usia ……….
(perabaan) 3.Demam, pada usia …………
4.22 Kejang 1.Ya 2.Tidak
4.23 Ubun-ubun 1.Rata
2.Cekung, pada usia …………………
3.Cembung / membonjol, pada usia ………………
4.24 Mata 1.Normal 2.Tidak normal
Jika tidak normal
a. Cekung / cowong 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
b. Bengkak 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
c. Belekan 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
d. Kuning 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
4.25 Mulut bayi
a. Mencucu 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
b. Kebiruan 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
c. Mengeluarkan air liur terus 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
d. Bercak putih 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
4.26 Telinga
a. Mengeluarkan cairan 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
Jika jawaban ya, apakah
b. Cairan berbau 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
4.27 Gangguan nafas
Jika jawaban ada :
a. Megap-megap 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
b. Tarikan kuat dinding dada 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
c. Cuping hidung kembang-kempis 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
d. Nafas cepat

Hal 5 dari 12 OVP Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus
0 4 0 0 0 0 0 0 0 1

e. Sesak nafas 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak

1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
4.28 a. Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan b.Kapan ? (tanggal & jam)
b. Siapa yang melakukan ?
dilakukan Resusitasi Bayi pasca lahir melihat keadaan bayi menangis merintih
dan nafas megap-megap oleh Bidan Cucu, hingga kedaaan bayi dapat bernafas
normal.
4.29 Gangguan minum 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
4.30 Menyusu / minum 1.Kuat 2.Lemah 3.Tidak bisa
4.31 ASI 1.Ya 2.Tidak
4.32 Minuman / makanan lain yang 1.Ada, pada usia ……………
diberikan selain ASI Sebutkan ………………………
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
4.33 Muntah 1.Ya 2.Tidak
Jika jawaban ya
a. Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
b. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
c. Muntah lendir 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
d. Muntah, jika diberi minum 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
4.34 Perut 1.Normal 2.Tidak normal
Jika jawaban ya
a. Kembung 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
b. Tegang 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
4.35 Berak
a. Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2.Tidak
b. Frekuensi lebih sering dari biasanya 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
d. Lendir 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
e. Ada darah 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
4.36 Kencing
a. Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2.Tidak
b. Kencing <6x/hari pada umur >3 hari 1.Ya, pada usia ……… 2.Tidak
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1.Ya
pengobatan selama sakit 2.Tidak, alasannya........................
Jika jawaban ya, ………………………………………
Isilah informasi dibawah ini
4.38 Informasi rujukan
a. Tempat / orang yang dituju / dicari
………………………………………………………………………………
b. Siapa yang menemani ?
………………………………………………………………………………

Hal 6 dari 12 OVP Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus
0 4 0 0 0 0 0 0 0 1

c. Kapan mencari pertolongan tersebut ?

Tanggal : ……… jam ………
Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum dirujuk dll)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Dimana pertolongan tersebut diberikan ?
………………………………………………………………………………
e. Jarak ke tempat rujukan …………km
f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus sampai ke
tempat penolong ? Tanggal : ………. Jam ………
g. Berapa lama neonates mulai mendapat pertolongan sejak tiba di tempat
tersebut ? ………… jam …………menit
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya ? …………………………………
i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk obat)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
j. Hasil pertolongan yang dilakukan
…………………………………………………………………………………
k. Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana / kepada siapa ?
……………………………………………

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No. Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.1 Gravida / Partus / Abortus G3P2A0

5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1.Ya 2.Tidak

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes / poskesdes
memeriksakan kehamilan 3.BPS 4.Rumah bersalin
5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7.Rumah sakit 8.Dokter praktek swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
9.Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu Trimester I ……kali, II ……kali, III ……kali
memeriksakan kehamilan Total : sekitar 6 kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan :
a. Penolong Bidan
b. Tempat BPS
c. Dana (Belum Membayar)
d. Pendonor darah Keluarga

Hal 7 dari 12 OVP Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus
0 4 0 0 0 0 0 0 0 1

e. Transport ………………………………
Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan : Telah
Melewati
Waktu HPL
a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
>32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar / kecil 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
f. Edema muka / tangan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
g. Tekanan darah S > 140, D > 90 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
i. Berkurang atau hilangnya gerakan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
janin
Apakah selama hamil, ibu merokok / 1.Ya 2.Tidak
alcohol / obat / NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN / PERSALINAN SEKARANG

No. Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.11 Partus macet / kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.12 Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
mata kabur/tekanan darah tinggi)
5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.14 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
a. INFEKSI 3.TORCH (Toksoplasma / Rubella /
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus / Herpes)
yang sesuai, bisa lebih dari satu Sebutkan
4.Hepatitis B 5.Lainnya
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal
Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah
yang sesuai, bisa lebih dari satu 5.Kelainan tiroid 6.Asma
7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu
9.Lainnya ……………

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No. Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.18 Lama persalinan 2 jam atau 20 menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan teratur)
sampai melahirkan ? 4 jam

Hal 8 dari 12 OVP Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus
0 4 0 0 0 0 0 0 0 1

Hal 9 dari 12 OVP Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus
0 4 0 0 0 0 0 0 0 1

5.20 Pada waktu bersalin, apa yang 1.Kepala 2.Kaki 3.Bokong

keluar dahulu 2.Tangan 9.Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan / Normal 2.Vakum / forsep
3.Ekstraksi bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya ………
5.22 Penolong persalinan (Lingkari, 1.Dukun 2.Keluarga
bisa lebih dari 1 pilihan) 3.Bidan 4.Dokter
5.SpOG 6.Lainnya ………
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1.Ya 2.Tidak
Jika jawaban ya,
a. Tempat yang dihubungi a. ………………………………………
b. Kapan ? b. ………………………………………
Ibu dan keluarga Menolak Untuk
c. Jarak ketempat rujukan c. ………………………………………
d. Pengobatan yang didapat Dirujuk
d. ………………………………………
e. Hasil pertolongan e. ………………………………………

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No. Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

6.1 Tanggal persalinan terdahulu ………/………/……… hh / bb / tt
(terakhir)
6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1.Belum pernah hamil
(terakhir) 2.Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3.Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4.Lahir hidup, kurang bulan, masih hidup
5.Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6.Lahir mati
7.Abortus
9.Tidak tahu
b. Jika jawaban 3 atau 5, (lahir 1.0-6 hari 2.7-28 hari
hidup, meninggal) : 3.29 hari - < 12 bulan 4. ≥ 12 bulan
c. Bayi lahir dengan kelainan bawaan ? 1.Ya, sebutkan ………… 2.Tidak
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu (yang Jawaban bisa lebih dari satu
terakhir)
a. Pre eklamsia (nyeri kepala / pandangan 1.Ya 2.Tidak
mata kabur / tekanan darah tinggi)
b. Eklampsi (kejang) 1.Ya 2.Tidak
c. Robekan jalan lahir 1.Ya 2.Tidak
d. Janin besar 1.Ya 2.Tidak
e. Operasi sesar 1.Ya 2.Tidak
f. Lainnya ……………………………

Hal 10 dari 12 OVP Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus
0 4 0 0 0 0 0 0 0 1

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui ?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal / Keluarga / Terlambat mencari bantuan 1.Ya 2.Tidak
Masyarakat 9.Tidak tahu
Menolak pengobatan atau dirawat 1.Ya 2.Tidak
3.Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1.Rendah
2.Cukup
9.Tidak tahu
Sistem di msyarakat 1.Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2.Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9.Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan (mis. Bayi 1.Ada
tidak diinginkan, kekerasan dalam 2.Tidak ada
rumah tangga) 9.Tidak tahu
Hubungan pasien dengan keluarga, 1.Baik
masyarakat dan petugas kesehatan 2.Tidak baik
9.Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1.Ya 2.Tidak
(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9.Tidak tahu
Komunikasi, Akses Tidak tersedianya transportasi antar 1.Ya 2.Tidak
(Jarak, Budaya, fasilitas kesehatan 9.Tidak tahu
Sosial Ekonomi)) Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1.Ya 2.Tidak
9.Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1.Ya 2.Tidak
persalinan / rujukan 9.Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1.Ya 2.Tidak
Keterangan Tidak Mampu (Askes 9.Tidak tahu
Gakin)

8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : Bayi Meninggal sekitar 2 Jam setelah lahir, diperkirakan karena Aspirasi
ketuban yang bercampur Mekonium sehingga mengakibatkan asfiksia, terdapat maserasi di
setengah bagian Tubuh bayi, Ibu sudah dianjurkan untuk USG, namun tidak dilakukan, karena
masalah boaya dan BPJS tidak aktif
2. Keadaan ibu : Ibu dalam keadaan baik
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi : ………………………………………………………………………………
2. Keadaan ibu : ………………………………………………………………………………

Hal 11 dari 12 OVP Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus
0 4 0 0 0 0 0 0 0 1

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH :

Nama Siti Lativa Amin
Bidan Pelaksana
Jabatan
087728737925 Fax
Telepon
22 Februari 2019 Tanda Tangan :
Tanggal

Hal 12 dari 12 OVP Mei 2010 RAHASIA