OVP Kematian Bayi

Barokah
Oleh
Novi Rusitawati Tuko
 KOESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN
PERINATAL/NEONATAL
1. IDENTITAS BAYI
Nama bayi : By Barokah
Umur bayi : 0 Jam Tanggal Lahir : 11-02-2017
Nama Ibu : Ny Siti Aminah Nama Ayah : Tn Eko Prasetyo
Umur Ibu : 29 tahun Umur Ayah : 31 tahun
Pendidikan Ibu : SMP Pendidikan Ayah : SD
Pekerjaan Ibu : Pedagang Pekerjaan Ayah : Pedagang
Alamat : Dsn Brumbung Rt 02 Rw 09 Tuko
Kecamatan : Pulokulon Kab/Kota : Grobogan
 Jenis Kelamin Bayi : a. Perempuan [ ], b. Laki-laki [ ]
Nomor urut kelahiran anak ini : Anak ke 3 (Tiga)
Umur bayi waktu meninggal :Lahir Mati [ ], b. Umur 0-6 [ ], c. Umur 7-28 hari [ ], d
IUFD [ ]
a. Ibu belum mendapat TT [ ]c. Ibu sudah mendapat TT 5 [ ]
b. Ibu sudah mendapat TT 4 [ ]
2.RIWAYAT ANC
GPA : G3 P2A0
Juml. Kunjungan ANC : 7 kali
LILA Ibu : 28 cm
Hb Ibu : 11 gr/dl
Cara persalinan :Spontan / Normal [ ], b. SC [ ], c. Vakum [ ], d. Forsep [ ]
Penolong persalinan:
Dukun tak terlatih [ ]d. Dokter [ ]f. Keluarga [ ]
Dukun terlatih [ ]e. Dokter Spesialis [ ] g. Lain-lain,
sebutkan......bidan [ ]
 RIWAYAT PENYAKIT
1. Berat lahir : a. 1800 Gram b. Tidak ditimbang [ ]
2. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi ini : 35 minggu
3. Apakah Keadaan bayi pada waktu lahir : kurus, lebih kecil dari normal
a. Ya [ ], b. Tidak [ ]
 4 Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
Panas tinggi Ada [ ] Tidak [ ]
Sesak nafas Ada [ ] Tidak [ ]
Kebiruan Ada [ ] Tidak [ ]
Retraksi dinding dada Ada [ ] Tidak [ ]
Nafas cuping hidung Ada [ ] Tidak [ ]
Mulut mencucu seperti ikan Ada [ ] Tidak [ ]
Tiba-tiba tidak dapat menghisap Ada [ ] Tidak [ ) Kesadaran menurun
Ada [ ] Tidak [ ]
Kejang-kejang Ada [ ] Tidak [ ]
Luka/ memar/ bengkak Ada [ ] Tidak [ ]
Cacat bawaan, sebutkan An Enchepale Ada [ ] Tidak [ ]
Lain-lain, sebutkan Ada [ ] Tidak [ ]
 Tanggal Bayi Meninggal : 11-02-2017
Laporan kematian : 12-02-2017
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal : 12-02-2017
KESIMPULAN
Sebab Kematian perinatal/ neonatal : IUFD
 No. Tgl/ Jam Keluhan Pasien
1 09-02-2017 Ny. Siti Aminah 30 tahun G3P2A0
Hamil 35 minggu datang ke
jam 20.15 Puskesmas Pulokulon I dengan
keluhan Pusing dan gerakan bayi
berkurang dari sore
Hasil Pemeriksaan
Pasien periksa di Puskesmas 1.
Pulokulon I
- Hasil : KU ibu baik,
- Kesadaran : Composmentis
- T: 160/100 mmhg BB:65kg, N:
100X/mny, S:36,1 C, RR
22x/mnt
- Umur Kehamilan : 35 minggu
- TFU : 28 cm, Letak: kepala
- DJJ ? Kontraksi belum ada
- Sesak napas (+)
- VT belum ada pembukaan,
Oedem Kaki dan tangan
- Cek Protein (+1)
Tindakan Bidan Ket
Bidan Memberitahu hasil
Pemeriksaan pada pasien
dan keluarga
-
2. Konsultasi dengan dokter :
advis dokter Rujuk Rumah
sakit pasang infus RL
MGSO4 40 % pasang DC,
O2 3 liter ,

2 Bidan Puskemas Merujuk

09-02-2017 pasien ke RSUD Purwodadi

jam 21.00

jam 21.30 Pasien Tiba di RSUD

11-02-2017
3 Bayi lahir jam 22.00 Spontan
TERIMA KASIH