JADWAL PEMERIKSAAN IVA Test JADWAL PEMERIKSAAN SADANIS

TGL / ANJURAN TGL / ANJURAN

TANDA TANDA
NO BLN / HASIL / NO BLN / HASIL /
TANGAN TANGAN
TAHUN KONTROL TAHUN KONTROL

*Tanda tangan Dokter Puskesmas / Bidan Pemeriksa dan *Tanda tangan Dokter Puskesmas / Bidan Pemeriksa dan
Stempel Puskesmas Stempel Puskesmas
 JADWAL PEMERIKSAAN IVA Test JADWAL PEMERIKSAAN SADANIS

TGL / ANJURAN TGL / ANJURAN

TANDA TANDA
NO BLN / HASIL / NO BLN / HASIL /
TANGAN TANGAN
TAHUN KONTROL TAHUN KONTROL

*Tanda tangan Dokter Puskesmas / Bidan Pemeriksa dan *Tanda tangan Dokter Puskesmas / Bidan Pemeriksa dan
Stempel Puskesmas Stempel Puskesmas
Jadwal Pemeriksaan :
KARTU PEMERIKSAAN
1. Skreening setiap wanita minimal 1x pada
usia 35-40 tahun. IVA TES DAN SADANI
2. Kalau fasilitas memungkinkan lakukan setiap
5 tahun pada usia 35-55 tahun.
Nama Istri :
3. Ideal dan optimal IVA Test dilakukan setiap
3 tahun pada wanita usia 25-60 tahun. Nama Suami :
4. Jika hasil tes positif (+) setiap 1 kali setahun, Tanggal Lahir:
bila hasil negatif (-) setiap 5 tahun sekali
Alamat : RT.......... RW..........
Desa..................................
Syarat IVA Tes : Kec....................................
5. Sudah pernah berhubungan seksual. Kab....................................
6. Tidak sedang datang bulan.
7. Tidak sedang hamil.
8. Tidak boleh melakukan hubungan seksual
minimal 24 jam sebelum pemeriksaan.
Jadwal Pemeriksaan :
KARTU PEMERIKSAAN
1. Skreening setiap wanita minimal 1x pada
usia 35-40 tahun. IVA TES DAN SADANI
2. Kalau fasilitas memungkinkan lakukan setiap
5 tahun pada usia 35-55 tahun.
Nama Istri :
3. Ideal dan optimal IVA Test dilakukan setiap
3 tahun pada wanita usia 25-60 tahun. Nama Suami :
4. Jika hasil tes positif (+) setiap 1 kali setahun, Tanggal Lahir:
bila hasil negatif (-) setiap 5 tahun sekali
Alamat : RT.......... RW..........
Desa..................................
Syarat IVA Tes : Kec....................................
5. Sudah pernah berhubungan seksual. Kab....................................
6. Tidak sedang datang bulan.
7. Tidak sedang hamil.
8. Tidak boleh melakukan hubungan seksual
minimal 24 jam sebelum pemeriksaan.