PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KB
UPTD PUSKESMAS KARAMAT
Jln. Trans Sulawesi No.12 Desa Busak I Kecamatan Karamat Kode POS 94563
Email .PKMkaramat.buol@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

CALON PENGANTIN

Telah datang kepuskesmas Karamat calon pengantin (catin) sebagai berikut:

1.catin laki laki

 Nama :
 Tanggal lahir :
 Alamat :

2. Catin Perempuan

 Nama :
 Tanggal lahir :
 Alamat :
Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi wawancara
medis,pemeriksaan fisik,pemeriksaan kesehatan jiwa,dan pemeriksaan penunjang,dengan hasil sebagai
berikut:

1. Status kesehatan catin laki laki secara umum: SEHAT/TIDAK SEHAT

2. Status kesehatan catin perempuan secara umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi untik catin:

1.Perencanaan kehamilan dapat dilakukan:

a) Segera setelah menikah,atau
b) Setelah pasangan catin berusia minimal 20 tahun,atau
c) Setelah pengobatan /therapy selama…………..hari/bulan/tahun

2.Rekomendasi lain:

Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya.

Karamat…………………………………..20

………………………………………….