Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN IMUNISASI TT CALON PENGANTIN

No : /SKITT/XI/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Telah di berikan imunisasi TT calon pengantin untuk keperluan pernikahannya :

Sukamantri :

Dokter/Bidan Pemberi Imunisasi

-----------------------------------------

Anda mungkin juga menyukai