PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUNGGELAN 1
Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS PUNGGELAN 1 BANJARNEGARA
DENGAN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PUNGGELAN
NOMOR : ......................
TENTANG
KERJASAMA PELAYANAN BAGI CALON PENGANTIN DALAM RANGKA UPAYA
PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU (AKI) DAN ANGKA KEMATIAN BAYI (AKB)

Pada hari ini Senin tanggal Satu bulan Februari tahun Dua ribu enam belas bertempat
di UPT Puskesmas Punggelan 1, Banjarnegara para pihak yang bertandatangan dibawah
ini :

1. SRI WAHYUNI,S.Kep,Ns.M.Kes. : Kepala UPT Puskesmas Punggelan 1 dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas
Punggelan 1 Banjarnegara, Alamat : Jl. Raya Pasar
Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462,
Banjarnegara Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan

2. Drs. HOJALI BAWONO : Punggelan, Banjarnegara, yang beralamat di
Banjarnegara.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA tersebut diatas sepakat untuk mengadakan
perjanjian kerja sama dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1) Perjanjian ini dimaksudkan sebagai dasar pelaksanaan bersama kedua belah pihak
dalam pelaksanaan kerjasama pelayanan bagi calon pengantin, di wilayah kerja
UPT Puskesmas Punggelan 1.
2) Tujuan dilakukannya kerjasama ini adalah :
a) Mendukung upaya penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi
dengan cara meningkatkan pelayanan kesehatan reproduksi bagi calon
pengantin, dan membantu kesiapan para calon pengantin untuk memasuki
persiapan kehamilan, persalinan dan nifas yang sehat.
b) Memberikan bekal ilmu kesehatan dan keagamaan yang cukup, sehingga calon
pengantin dapat membentuk keluarga yang sehat dan bahagia.
 Pasal 2
KEWAJIBAN CALON PENGANTIN

(1) Setiap calon pengantin wajib memeriksa kesehatan pada dokter.

(2) Calon pengantin sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini tidak termasuk calon
pengantin yang salah satunya atau keduanya anggota TNI / POLRI.
(3) Kewajiban calon pengantin sebagaimana dimaksud pasal 2 ayat (1) adalah
perkawinan yang akan dicatat di Kantor Urusan Agama atau Kantor Catatan Sipil
(4) Bukti Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin merupakan syarat pelengkap surat
keterangan dari Kepala Kelurahan untuk melangsungkan perkawinan,

Pasal 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup dalam perjanjian ini meliputi seluruh kegiatan pelayanan yang tersedia di
UPT Puskesmas Punggelan 1 dan Kantor Kementerian Agama Kecamatan Punggelan, yang
diperlukan oleh Calon Pengantin yang akan mealangsungkan pernikahan. Jenis pelayanan
yang diberikan meliputi :
1. Pelayanan pemeriksaan kesehatan umum.
2. Pelayanan pemeriksanaan penunjang laboratorium.
3. Immunisasi TT (Tetanus Toksoid)
4. Konseling kesehatan pra nikah.
5. Konseling agama pra nikah.

PASAL 4
TATA CARA PELAYANAN
1) Tata cara pelayanan calon pengantin di Puskesmas dan di Kantor Urusan Agama
dilaksanakan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur yang telah ditetapkan.
2) Pemeriksaan kesehatan dilaksanakan oleh Dokter setelah calon pengantin
menunjukan surat keterangan pengantar Kepala Desa;
3) Untuk mengetahui status kesehatan secara lengkap, maka dilakukan pemeriksaan
penunjang laboratorium yang terdiri dari : Golongan Darah, Hb, dan Test
kehamilan
4) Hasil Pemeriksaan laboratorium, yang telah dilakukan, disampaikan oleh Dokter
Pemeriksa kepada Calon Pengantin.
5) Pemeriksaan kesehatan dilakukan paling lambat 15 (lima belas) hari sebelum
tanggal
pelaksanaan perkawinan;

PASAL 5
SURAT KETERANGAN SEHAT KAWIN

(1) Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan pemeriksaan laborat, dokter
memberikan surat keterangan sehat kawin, apabila calon pengantin dinyatakan
sehat.
(2) Calon pengantin wanita yang dinyatakan sehat diberikan imunisasi Tetanus
Toxoid (TT) dan diberikan konseling kesehatan reproduksi.
(3) Calon pengantin yang berdasarkan pemeriksaan dokter dinyatakan tidak sehat
untuk melangsungkan perkawinan, diwajibkan berobat sampai sembuh;
(4) Surat Keterangan Sehat akan diberikan kepada calon pengantin, dilengkapi
dengan informasi tentang hasil test kehamilan dengan menggunakan kode
khusus :
a. A : jika hasil test kehamilan negatif
b. B (+ ) (umur kehamilan/dalam bulan), apabila hasil test kehamilan positif.
 (5) Biaya pengobatan sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini dibebankan pada
calon
pengantin sesuai taif pelayanan yang berlaku;
(4) Bentuk dan ukuran surat keterangan sehat untuk kawin sesuai dengan
peraturan tata naskah dinas yang berlaku.

. PASAL 6
KONSELING
(1) Kegiatan konseling kesehatan reproduksi dilakukan oleh Bidan di Polikinik KIA,
untuk calon pengantin yang test kehamilannya positif langsung diberikan buku
KIA dan tercacat sebagai kunjungan I.
(2) Kegiatan Konseling agama dilakukan oleh Petugas dari Kantor Urusan Agama
Kecamatan setelan calon pengantin menyerahkan surat keterangan sehat kawin
dan immunisasi TT (Tetanus Toksoid)

Pasal 7
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Setelah ditandatanganinya Perjanjian Kerjasama ini oleh kedua belah pihak,
maka masing-masing pihak saling mengevaluasi terhadap pelaksanaannya.
(2) PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melalui Unit Kerja terkait melakukan
pengawasan dan pengendalian atas pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama 3 tahun, mulai tanggal 29 Bulan
Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas (29-02-2016) sampai dengan tanggal 28
Bulan Februari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (28-02-2019) dan dapat
diperbaharui apabila dikehendaki oleh kedua belah pihak.
(2) PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memutuskan kerjasama
secara sepihak.
(3) Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan kedua belah
pihak.

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan, pertentangan, dari perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan Perjanjian Kerjasama ini diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh kedua belah pihak.
Pasal 10
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerja ini kedua belah pihak merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut dilakukan atas kesepakatan kedua
belah pihak yang dituangkan dalan Addendum Perjanjian dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
 Pasal 11
PENUTUP

(1) Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, oleh kedua belah pihak
tanpa paksaan dari pihak manapun dan ditandatangani diatas materai secukupnya
serta memiliki kekuatan hukum yang sama dan dapat difoto copy sesuai kebutuhan
apabila diperlukan.

(2) Perjanjian Kerja sama ini dianggap sah / berlaku setelah ditandatangani oleh kedua
belah pihak.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

KEPALA KUA KECAMATAN PUNGGELAN KEPALA UPT PUSKESMAS PUNGGELAN1

Drs. HOJALI BAWONO SRI WAHYUNI, S.Kep,Ns.M.Kes.

NIP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, NIP. 19720919 199603 2 001