SPJ SEWA RTK

Biaya Sewa RTK :

- Berita Acara (BA) Pemeriksaan Kelayakan Rumah
- Surat Perjanjian Kontrak Rumah Tunggu Kelahiran (SPK-RTK)
- Berita Acara (BA) Serah Terima Kunci
- Berita Acara (BA) Bayar / BA Persetujuan Pembayaran
- Kuitansi Induk
- KTP pemilik rumah
- Fc. Buku Rekening Bank pemilik rumah (nama harus sama dengan nama di KTP)
- Fc. NPWP pemilik rumah (nama harus sama dengan nama di KTP, kecuali jika sudah digabung NPWP
suami dan istri)
- Setoran pajak (E-Billing RTK akan di urus oleh Pengelola Jampersal di Kabupaten)
- Fc. Berkas-berkas kelengkapan/bukti kepemilikan rumah lainnya (jika ada)
- Bukti kontrak harus dijilid menjadi satu buku dengan urutan :
1. SPK - RTK
2. Berita Acara (BA) Pemeriksaan Kelayakan Rumah
3. Berita Acara (BA) Serah Terima Kunci
4. KTP pemilik rumah
5. Fc. Buku Rekening Bank pemilik rumah
6. Fc. NPWP pemilik rumah
7. Fc. Berkas-berkas kelengkapan/bukti kepemilikan rumah lainnya
Sedangkan untuk Kuitansi Induk, BA Bayar, dan pajak E-Billing tidak dijilid bersama dengan Buku Kontrak
(berada di luar).

Urutan penentuan tanggal untuk SPJ kontrak rumah :

- Lihat tanggal ditandatanganinya DPA Dinas Kesehatan untuk Jampersal.
- Lihat tanggal ditandatanganinya RKA Jampersal Puskesmas. Tanggal ditandatangani RKA Jampersal
Puskesmas tentu setelah tanggal DPA keluar.
- Tentukan tanggal BA Pemeriksaan Kelayakan Rumah (harus lebih muda dari tanggal RKA keluar).
- Tentukan tanggal penandatanganan SPK-RTK ( harus lebih muda dari tanggal BA Periksa).
- Untuk tanggal BA Serah Terima Kunci, tanggalnya bisa lebih muda dari tanggal SPK-RTK, atau sama
dengan tanggal SPK-RTK.
- Kemudian untuk tanggal BA Bayar, silahkan mengkonfirmasi ke Pengelola BOK dan Jampersal Kabupaten
karena pembayarannya bersifat LS (langsung) dari Dinkes Kab ke pemilik rumah.
 SILAHKAN DI ISI DAN DILENGKAPI PERMINTAAN DATA INI J
K
t

DATA PUSKESMAS
Ditulis
1 Nama Puskesmas : Bonti jangan
2 KOP Puskesmas : PUSKESMAS BONTI Contoh
3 Alamat puskesmas : Jln. Puskesmas no. 124 Bonti
(nama jalan tanpa nama desa)
4 Letak puskesmas di Desa : Bonti
5 Letak puskesmas di Kecamatan : Bonti
6 Letak puskesmas di Kabupaten : Sanggau Tulis d

7 Kode Pos Puskesmas : 78552 Conto

PUSKE
8 Kode Rekening JAMPERSAL (No. DPA) : 32.09.5.2.2.03.17
9 Tanggal DPA keluar : 02 Januari 2018
10 Pengelola Jampersal Puskesmas sesuai SK Konfi
peng
- Nama (+ gelar ) : Oktavianus Tejo, A.Md.Kep
- NIP. : 19831019 200604 1 005
11 Kasubbag. TU Puskesmas / Plt. KTU Jabata
- Nama (+ gelar ) : Ilham "Kepa
"Plt. K
- NIP. : 19640508 198603 1 028
(plus
12 Pimpinan Puskesmas
- Nama (+ gelar ) : Titi Rahmawati, SKM Conto
Plt. Ke
- Pangkat : Penata Tk.I
- Golongan : III d
- Jabatan : Kepala Puskesmas Bonti
- NIP. : 19660315 199003 2 015 Buat b
admin

Tangg
DATA UNTUK SPK - RTK Conto
1 SPK - RTK :
Sebe
- Nomor SPK-RTK : 445 / xxx / PKM-Bonti / 2018 sudah
- Tanggal kontrak ditandatangani : 05 Januari 2018
- Hari kontrak (dalam huruf kapital) : JUM'AT
Tulis
- Tanggal kontrak (dalam huruf kapital) : LIMA
- Bulan kontrak (dalam huruf kapital) : JANUARI
- Tahun kontrak (dalam huruf kapital) : DUA RIBU DELAPAN BELAS Tulis
(tahun kontrak dalam angka) : 2018
2 Pemilik Rumah dikontrak : Tulis
- Nama Pemilik Rumah dikontrak : Muna
- No. NIK / KTP : 6103051104760001 Tulis
- Alamat tinggal/domisili Pemilik Rumah : Jln. Dusun Mamal RT.001 / RW.001, Desa Sami
Kecamatan Bonti Kabupaten Sanggau
Alam
deng
3 Lokasi RTK : secar
- Alamat Rumah RTK / rumah dikontrak : Jln. Batu Mika RT.005 / RW.003 Dusun Bonti Selatan

Tulis
- Nama Desa lokasi RTK : Bonti tanpa
- Nama Kecamatan lokasi RTK : Bonti
- Nama Kabupaten lokasi RTK : Sanggau
Keterangan
4 Bangunan RTK :
Jika tid
- No. Surat Ijin Mendirikan Bangunan (SIMB) : maka d
- No. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) :
(yang dikeluarkan oleh) :
- No. Sertifikat Hak Milik (SHM) :
(tertanggal) :
- Atas nama :
- Luas Bangunan / Ruangan :
5 Masa dan tanggal kontrak :
- Dikontrak selama (dalam hitungan bulan) : 12 bulan
- Tanggal mulai kontrak : 05 Januari 2018
- Tanggal selesai kontrak : 31 Januari 2018 Baris su
6 Harga kontrak / sewa : silahka
koma,
- Harga sewa / kontrak Rumah : Rp14,000,000
- Terbilang (dalam Huruf Kapital) : EMPAT BELAS JUTA RUPIAH
Jika tid
- No. NPWP pemilik rumah : - atau di
- Uang sewa / kontrak ditransfer ke :
a. Nama Bank : E-BATARA POS
b. No. Rekening pemilik rumah : 13675-01-57-000346-0
7 Fasilitas di rumah kontrak :
- Besar Daya Listrik rumah yang dikontrak : 900 Watt
- Asal sumber air rumah yang dikontrak : PDAM
Tangg
8 Tanggal Penandatanganan kontrak : 05 Januari 2018 dibuat
9 Nama Kepala Desa lokasi rumah dikontrak : M. Yusuf, S.Pd
Conto

DATA-DATA UNTUK KELENGKAPAN ADMINISTRASI KONTRAK Tulis d

1 BA Pemeriksaan Kelayakan Rumah :

- Nomor BA pemeriksaan rumah : xxx / xxx / PKM-Bonti / 2018 Tulis d
- Tanggal pemeriksaan rumah (tulis biasa) : 04 Januari 2018
- Hari pemeriksaan rumah (huruf kapital) : KAMIS Tulis de
- Tanggal pemeriksaan rumah (huruf kapital) : EMPAT
- Bulan pemeriksaan rumah (huruf kapital) : JANUARI
Tulis de
- Tahun pemeriksaan rumah (huruf kapital) : DUA RIBU DELAPAN BELAS
2 BA Serah Terima Kunci :
- Nomor BA serah terima : xxx / xxx / PKM-Bonti / 2018 Tangga
Terima
- Tanggal serah terima (tulis biasa) : 08 Januari 2018 tapi dit
- Hari serah terima (huruf kapital) : SENIN
- Tanggal serah terima (huruf kapital) : DELAPAN Tulis de
- Bulan serah terima (huruf kapital) : JANUARI
- Tahun serah terima (huruf kapital) : DUA RIBU DELAPAN BELAS
Tulis d
3 BA Persetujuan Pembayaran (konfirmasi dengan Pengelola Jampersal Kab.) :
- Nomor BAP Pembayaran : xxx / xxx / DINKES / 2018
- Tanggal pembayaran (tulis biasa) : 02 Juli 2018 Tulis d

- Hari pembayaran (huruf kapital) : SENIN

- Tanggal pembayaran (huruf kapital) : DUA Tulis d
- Bulan pembayaran (huruf kapital) : JULI
- Tahun pembayaran (huruf kapital) : DUA RIBU DELAPAN BELAS Tangg
- PA Dinas Kesehatan Kab. Sanggau : dr. Jones Siagian, MQIH Pemba
tapi di
- NIP. PA Dinas Kesehatan Kab. Sanggau : 19600320 199002 1 001
- Addendum (perjanjian tambahan di luar kontrak ini ) :
Tulis d
a. Nomor Addendum : -
b. Tanggal Addendum : -
- Nilai Kontrak (termasuk Addendum) : - Tulis

Tulis

Tulis
 Tulis

- Jaminan / penjamin :
a. Nama Asuransi : - Tulis
b. No. Bond : -
c. Tanggal : - Tulis
d. Nilai Jaminan : -
e. Masa Berlaku : -

DATA PENANGGUNGJAWAB KEUANGAN DINKES KAB. SANGGAU

1 Bendahara Pengeluaran
a. NamNama : Feny Widiyastuty, SKM
b. NIP. NIP. : 19850203 200502 2 001
2 PPTK Program Jampersal
a. Nama : Najori, S.Sos, M.PH
b. NIP. : 19690120 199101 1 002
3 Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sanggau
a. Nama : dr. Jones Siagian, MQIH
b. NIP. : 19600320 199002 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTI
Jln. Puskesmas no. 124
Bonti, 7 8 5 5 2

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN KELAYAKAN RUMAH
Nomor : xxx / xxx / PKM-Bonti / 2018

Pada hari ini KAMIS tanggal EMPAT bulan JANUARI tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Titi Rahmawati, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Bonti
Alamat kantor : Jln. Puskesmas no. 124, Desa Bonti Kecamatan Bonti Kabupaten
Sanggau.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Muna
No. NIK / KTP : 6103051104760001
Alamat : Jln. Dusun Mamal RT.001 / RW.001, Desa Sami Kecamatan
Bonti Kabupaten Sanggau

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA telah melakukan Pemeriksaan Kelayakan Rumah yang akan diusulkan
untuk disewa dan digunakan sebagai Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) pada Program Jampersal
Tahun 2018 yang ada di wilayah kerja Puskesmas Bonti. Yang mana rumah tersebut beralamatkan
di Jln. Batu Mika RT.005 / RW.003 Dusun Bonti Selatan, Desa Bonti Kecamatan Bonti Kabupaten
Sanggau.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.
 Bonti, 04 Januari 2018
PIHAK PERTAMA,
PIHAK KEDUA,
Kepala Puskesmas Bonti,

Materai

Muna Titi Rahmawati, SKM

Pemilik Rumah Dikontrak NIP. 19660315 199003 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTI
Jln. Puskesmas no. 124
Bonti, 7 8 5 5 2

SURAT PERJANJIAN KONTRAK

RUMAH TUNGGU KELAHIRAN
Nomor : 445 / xxx / PKM-Bonti / 2018

Pada hari ini JUM'AT tanggal LIMA bulan JANUARI tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Titi Rahmawati, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Bonti
Alamat : Jln. Puskesmas no. 124, Desa Bonti Kecamatan Bonti Kabupaten
Sanggau.

Selaku Kepala Puskesmas Bonti dan bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Bonti
yang selanjutnya disebut sebagai 'PIHAK PERTAMA'.

II. Nama : Muna

No. NIK / KTP : 6103051104760001
Alamat : Jln. Dusun Mamal RT.001 / RW.001, Desa Sami Kecamatan
Bonti Kabupaten Sanggau

Selaku Pemilik Rumah yang beralamat di Jln. Batu Mika RT.005 / RW.003 Dusun Bonti
Selatan, Desa Bonti Kecamatan Bonti Kabupaten Sanggau, dan bertindak untuk dan
atas Nama Pribadi yang selanjutnya disebut sebagai 'PIHAK KEDUA'.

KEDUA PIHAK dengan ini menerangkan sebagai berikut :

I. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Pemilik dari Rumah yang akan disewakan, yang terletak di Jln.
Batu Mika RT.005 / RW.003 Dusun Bonti Selatan, Desa Bonti Kecamatan Bonti Kabupaten
Sanggau.

Bangunan didirikan berdasarkan :

- No. Surat Ijin Mendirikan Bangunan (SIMB) : 0
- No. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) : 0
yang dikeluarkan oleh : 0

- No. Sertifikat Hak Milik (SHM) : 0

tertanggal : 0
- Atas nama : 0

Yang selanjutnya disebut sebagai PREMIS LOKASI.

II. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah penyewa atas Rumah di dalam Premis Lokasi yang terletak
di Jln. Batu Mika RT.005 / RW.003 Dusun Bonti Selatan Desa Bonti Kecamatan Bonti
Kabupaten Sanggau, dengan Luas Bangunan / Ruangan kurang lebih ( ) meter persegi.
 Bahwa PIHAK PERTAMA adalah penyewa atas Rumah di dalam Premis Lokasi yang terletak
di Jln. Batu Mika RT.005 / RW.003 Dusun Bonti Selatan Desa Bonti Kecamatan Bonti
Kabupaten Sanggau, dengan Luas Bangunan / Ruangan kurang lebih ( ) meter persegi.

Yang selanjutnya disebut sebagai RUMAH DIKONTRAK.

III. KEDUA PIHAK masing-masing bertindak dalam kedudukan sebagaimana tersebut di atas,
dengan ini menerangkan telah Sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kontrak (selanjutnya
disebut PERJANJIAN) dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL. 1
POKOK PERJANJIAN

1.1. PIHAK KEDUA dengan ini mengontrak kepada PIHAK PERTAMA sebuah RUMAH DIKONTRAK
yang terletak pada PREMIS LOKASI. Demikian dengan hak-hak turut menggunakan fasilitas-
fasilitas sebagaimana disebut di dalam Pasal 4.5 SURAT PERJANJIAN ini.

1.2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan setuju dan sepakat bahwa PIHAK PERTAMA akan
menggunakan RUMAH DIKONTRAK untuk Rumah Tunggu Kelahiran (RTK).

PASAL. 2
JANGKA WAKTU

2.1. Perjanjian Kontrak ini berlaku selama 12 bulan terhitung dari tanggal penempatan RUMAH
DIKONTRAK yaitu dari tanggal 05 Januari 2018 sampai dengan tanggal 31 Januari 2018 dan
selanjutnya disebut dengan JANGKA WAKTU.

PASAL. 3
UANG KONTRAK

3.1. Besarnya pembayaran kontrak atas RUMAH DIKONTRAK adalah sebesar Rp. 14000000,-
(EMPAT BELAS JUTA RUPIAH) sebagai pembayaran kontrak selama JANGKA WAKTU yang
telah disebut pada Pasal 2.1 di atas, yang selanjutnya disebut sebagai UANG KONTRAK.

3.2. Pembayaran UANG KONTRAK dilakukan dengan cara TRANSFER LANGSUNG dari Bendahara
Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Sanggau ke Rekening Pemilik Rumah, per tanggal 05
Januari 2018 sampai dengan tanggal 31 Januari 2018 sebesar Rp. 14000000,- (EMPAT
BELAS JUTA RUPIAH).

3.3. Untuk setiap Pembayaran yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA akan
diberikan Tanda Bukti Pembayaran (Kuitansi) sebagai tanda bukti pembayaran yang sah
oleh PIHAK KEDUA.

3.4. Apabila PIHAK PERTAMA telah habis masa kontrak tetapi masih ada tanggungan
pembayaran air dan listrik, maka PIHAK KEDUA akan mengadakan perhitungan yang akan
ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA.
 PASAL. 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

4.1. PIHAK KEDUA menjamin bahwa rumah yang dikontrak oleh PIHAK PERTAMA berada dalam
kondisi baik dan dapat dipergunakan layaknya untuk Rumah Tunggu Kelahiran
sebagaimana disetujui dalam perjanjian ini dan PIHAK KEDUA menjamin kepada PIHAK
PERTAMA atas cacat konstruksi RUMAH DIKONTRAK selama JANGKA WAKTU.

4.2. Selama JANGKA WAKTU, PIHAK KEDUA melepaskan dan membebaskan PIHAK PERTAMA
dari segala macam gangguan, gugatan dan kesulitan dari pihak lain sehubungan dengan
kepemilikkan tanah dan bangunan, bahwa tanah dan rumah yang dikontrak adalah milik
PIHAK KEDUA sepenuhnya, tidak dalam status sengketa dan tidak dikenakan sita jaminan
oleh instansi berwenang lainnya.

4.3. PIHAK KEDUA setuju dan menjamin bahwa tidak akan mengkontrakkan, mengalihkan,
menguasakan, atau dengan cara lain mengasingkan bagian manapun dari Ruang Dikontrak
serta tidak mengijinkan PIHAK KETIGA menggunakan bagian manapun dari Ruang
Dikontrak untuk usaha yang serupa atau sejenis dengan tujuan penyewaan yang
diselenggarakan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan Perjanjian Kontrak ini dan tidak akan
memindahkan PREMIS Lokasi ke lokasi lain selama JANGKA WAKTU tanpa ada persetujuan
tertulis dari PIHAK PERTAMA, maka ketentuan yang berlaku dalam perjanjian ini tetap
mengikat para pihak.

4.4. PIHAK KEDUA membantu PIHAK PERTAMA untuk mengurus perijinan usaha yang legal jika
diperlukan oleh PIHAK PERTAMA berkenaan dengan tujuan penyewaan PIHAK PERTAMA,
sedangkan biaya pengurusan ijin tersebut menjadi tanggungan PIHAK KEDUA.

4.5. PIHAK KEDUA menyediakan fasilitas-fasilitas berupa :

a. Listrik dengan Daya sebesar 900 Watt
b. Sumber air bersih yang berasal dari PDAM
c. Tempat tidur untuk pasien dan pendampingnya sesuai dengan jumlah ruang tidur.
d. Kompor gas beserta tabung gas dan peralatan masak seadanya.

4.6. Apabila terjadi pemutusan kontrak oleh PIHAK PERTAMA sebelum tanggal jatuh tempo
sewa berakhir, maka uang sewa tidak dikembalikan dan hangus.

4.7. Segala sesuatu resiko yang timbul akibat kegiatan penyewaan PIHAK PERTAMA menjadi
tanggung jawab PIHAK PERTAMA sepenuhnya, dan PIHAK KEDUA dibebaskan dari segala
tuntutan Pihak Lainnya maupun Pihak Berwajib.

4.8. Apabila terjadi masalah yang menyangkut PIHAK PERTAMA pada saat kontrak berakhir,
maka PIHAK KEDUA akan dibebaskan atas semua tuntutan untuk mengeluarkan informasi
menyangkut PIHAK PERTAMA sesuai Perjanjian Kontrak.

4.9. Apabila terjadi kehilangan atau kerusakkan di dalam RUMAH DIKONTRAK, maka menjadi
tanggung jawab PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA dibebaskan dari segala tanggung
jawab kehilangan atau kerusakkan.

4.10. PIHAK KEDUA memberikan keamanan selama 24 jam di lingkungan area rumah yang
dikontrak oleh PIHAK PERTAMA.
 PASAL. 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

5.1. PIHAK PERTAMA dapat melakukan perubahan pada RUANG DIKONTRAK sesuai dengan
kebutuhan PIHAK PERTAMA dengan persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA. Biaya
perubahan akan ditanggung sepenuhnya oleh PIHAK PERTAMA.

5.2. Apabila masa kontrak berakhir dan PIHAK PERTAMA tidak dapat mengembalikan rumah
yang dikontrakkan seperti semula kepada PIHAK KEDUA, maka barang-barang PIHAK
PERTAMA yang melekat pada rumah yang dikontrak akan menjadi milik PIHAK KEDUA
tanpa ada tuntutan biaya apapun dari PIHAK PERTAMA.

5.3. Selama JANGKA WAKTU, PIHAK PERTAMA wajib membayar tagihan air dan listrik
berdasarkan rekening pemakaian paling lambat tanggal 20 pada setiap bulannya. PIHAK
PERTAMA wajib menyerahkan fotocopy bukti pembayaran air dan listrik kepada PIHAK
KEDUA paling lambat tanggal 25 pada setiap bulannya.

5.4. PIHAK PERTAMA wajib memelihara kebersihan dan keamanan Ruang Dikontrak serta wajib
mematuhi dan mentaati segala peraturan dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh PIHAK
KEDUA.

5.5. Dalam JANGKA WAKTU kontrak, PIHAK PERTAMA memberikan kuasa penuh kepada PIHAK
KEDUA untuk mengambil tindakan apapun untuk mengatasi hal-hal yang bersifat darurat
seperti : banjir, kebocoran, kebakaran dan lain-lain. Dan dalam hal ini PIHAK PERTAMA
membebaskan PIHAK KEDUA atas tuntutan apapun.

5.6. PIHAK PERTAMA wajib menyelesaikan administrasi dan tunggakan tagihan dengan PIHAK
PERTAMA sebelum masa kontrak selesai.

5.7. Apabila salah satu fasilitas dari RUANG DIKONTRAK mengalami kerusakkan akibat
pemakaian dari PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA hanya menanggung biaya service
dan charger, sedangkan biaya spare part ditanggung oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL. 6
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

6.1. Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, maka pada akan diselesaikan secara
musyawarah / kekeluargaan.

6.2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah / kekeluargaan, maka
akan diselesaikan melalui pihak Kepaniteraan Pengadilan Negeri Sanggau.

PASAL. 7
BEA MATERAI DAN PAJAK

7.1. Segala biaya yang timbul akibat dibuatnya perjanjian ini, termasuk biaya materai menjadi
beban PIHAK KEDUA.
 7.2. Pajak-pajak, retribusi dan kewajiban lainnya yang harus dibayarkan sesuai ketentuan yang
berlaku, menjadi beban PIHAK KEDUA.

PASAL. 8
PENUTUP

8.1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian ini atau perubahan-perubahan yang
dipandang perlu oleh kedua belah pihak, maka akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian
tambahan (addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

8.2. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) yang terdiri dari 2 asli bermaterai cukup, 1 asli
tanpa materai, dan 4 fotocopy dari rangkap yang bermaterai untuk PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA serta selebihnya diberikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan yang
ada hubungannya dengan sewa rumah untuk Rumah Tunggu Kelahiran ini.

Demikian Surat Perjanjian Kontrak Rumah Tunggu Kelahiran sebagaimana telah diatur dalam
pasal-pasal seperti tersebut di atas, dibuat sebagai bukti dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak di Bonti serta diketahui oleh Kepala Desa Bonti pada tanggal 05 Januari 2018.

Bonti, 05 Januari 2018

PIHAK PERTAMA,
PIHAK KEDUA,
Kepala Puskesmas Bonti,

Materai

Muna Titi Rahmawati, SKM

Pemilik Rumah Dikontrak NIP. 19660315 199003 2 015

Diketahui oleh,
Kepala Desa Bonti

M. Yusuf, S.Pd
 7.2. Pajak-pajak, retribusi dan kewajiban lainnya yang harus dibayarkan sesuai ketentuan yang
berlaku, menjadi beban PIHAK KEDUA.

PASAL. 8
PENUTUP

8.1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian ini atau perubahan-perubahan yang
dipandang perlu oleh kedua belah pihak, maka akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian
tambahan (addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

8.2. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) yang terdiri dari 2 asli bermaterai cukup, 1 asli
tanpa materai, dan 4 fotocopy dari rangkap yang bermaterai untuk PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA serta selebihnya diberikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan yang
ada hubungannya dengan sewa rumah untuk Rumah Tunggu Kelahiran ini.

Demikian Surat Perjanjian Kontrak Rumah Tunggu Kelahiran sebagaimana telah diatur dalam
pasal-pasal seperti tersebut di atas, dibuat sebagai bukti dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak di Bonti serta diketahui oleh Kepala Desa Bonti pada tanggal 05 Januari 2018.

Bonti, 05 Januari 2018

PIHAK PERTAMA,
PIHAK KEDUA,
Kepala Puskesmas Bonti,

Materai

Muna Titi Rahmawati, SKM

Pemilik Rumah Dikontrak NIP. 19660315 199003 2 015

Diketahui oleh,
Kepala Desa Bonti

M. Yusuf, S.Pd
 7.2. Pajak-pajak, retribusi dan kewajiban lainnya yang harus dibayarkan sesuai ketentuan yang
berlaku, menjadi beban PIHAK KEDUA.

PASAL. 8
PENUTUP

8.1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian ini atau perubahan-perubahan yang
dipandang perlu oleh kedua belah pihak, maka akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian
tambahan (addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

8.2. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) yang terdiri dari 2 asli bermaterai cukup, 1 asli
tanpa materai, dan 4 fotocopy dari rangkap yang bermaterai untuk PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA serta selebihnya diberikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan yang
ada hubungannya dengan sewa rumah untuk Rumah Tunggu Kelahiran ini.

Demikian Surat Perjanjian Kontrak Rumah Tunggu Kelahiran sebagaimana telah diatur dalam
pasal-pasal seperti tersebut di atas, dibuat sebagai bukti dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak di Bonti serta diketahui oleh Kepala Desa Bonti pada tanggal 05 Januari 2018.

Bonti, 05 Januari 2018

PIHAK PERTAMA,
PIHAK KEDUA,
Kepala Puskesmas Bonti,

Muna Titi Rahmawati, SKM

Pemilik Rumah Dikontrak NIP. 19660315 199003 2 015

Diketahui oleh,
Kepala Desa Bonti

M. Yusuf, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTI
Jln. Puskesmas no. 124
Bonti, 7 8 5 5 2

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KUNCI
Nomor : xxx / xxx / PKM-Bonti / 2018

Pada hari ini SENIN tanggal DELAPAN bulan JANUARI tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Titi Rahmawati, SKM

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Puskesmas Bonti

Alamat kantor : Jln. Puskesmas no. 124, Desa Bonti Kecamatan Bonti Kabupaten
Sanggau.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Muna
No. NIK / KTP : 6103051104760001
Jabatan : Pemilik Rumah Dikontrak

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA telah menyerahkan Kunci Rumah yang terletak di Jln. Batu Mika RT.005 / RW.003
Dusun Bonti Selatan yang disewakan kepada Puskesmas Bonti untuk Rumah Tunggu Kelahiran
(RTK) yang ada di wilayah kerja Puskesmas Bonti Tahun Anggaran 2018, sesuai dengan Surat
Perjanjian Kontrak (SPK) Nomor : 445 / xxx / PKM-Bonti / 2018 tertanggal 05 Januari 2018 kepada
PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.
 Bonti, 08 Januari 2018
PIHAK PERTAMA,
PIHAK KEDUA,
Kepala Puskesmas Bonti,

Materai

Muna Titi Rahmawati, SKM

Pemilik Rumah Dikontrak NIP. 19660315 199003 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
Jln. Nenas No.24 Telp. (0564) 22993 Fax. 21054
SANGGAU 78515

Kuitansi untuk RT
BUKTI PEMBAYARAN

No. Rekening : 32.09.5.2.2.03.17

No. Kuitansi :

Nomor :

Sudah Terima Dari : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. SANGGAU

Banyaknya Uang : # EMPAT BELAS JUTA RUPIAH #

Untuk Pembayaran : Biaya SEWA/KONTRAK Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) yang terletak di Jln. Batu Mika RT.005 / RW.003
Dusun Bonti Selatan, Desa Bonti Kecamatan Bonti Kabupaten Sanggau untuk Program Jaminan
Persalinan (JAMPERSAL) yang ada di wilayah kerja Puskesmas Bonti Tahun 2018.

Dengan jangka waktu sebagai berikut :

- Lama waktu penyewaan : 12 bulan
- Terhitung mulai tanggal : 05 Januari 2018
- Sampai dengan tanggal : 31 Januari 2018

Dengan rincian pembayaran sebagai berikut :

Rp 14,000,000 x 100/110 x 100% = Rp 12,727,273
PPN 10% = Rp 1,272,727 (+)
Jumlah = Rp 14,000,000

Jumlah (dalam angka) : Rp 14,000,000

PPH Pasal. 23 : Rp 254,545

No. NPWP : -

LUNAS DIBAYAR
Tanggal :

Sanggau,
Bendahara Pengeluaran Mengetahui,
Yang Menerima,
Dinas Kesehatan Kab. Sanggau Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Materai
 Feny Widiyastuty, SKM Najori, S.Sos, M.PH Muna
NIP. 19850203 200502 2 001 NIP. 19690120 199101 1 002 Pemilik Rumah Dikontrak

Mengetahui dan Setuju Bayar :

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sanggau
selaku PENGGUNA ANGGARAN

dr. Jones Siagian, MQIH

NIP. 19600320 199002 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
Jln. Nenas No.24 Telp. (0564) 22993 Fax. 21054
SANGGAU 78515

Kuitansi untuk RT
BUKTI PEMBAYARAN

No. Rekening : 32.09.5.2.2.03.17

No. Kuitansi :

Nomor :

Sudah Terima Dari : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. SANGGAU

Banyaknya Uang : # EMPAT BELAS JUTA RUPIAH #

Untuk Pembayaran : Biaya SEWA/KONTRAK Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) yang terletak di Jln. Batu Mika RT.005 / RW.003
Dusun Bonti Selatan, Desa Bonti Kecamatan Bonti Kabupaten Sanggau untuk Program Jaminan
Persalinan (JAMPERSAL) yang ada di wilayah kerja Puskesmas Bonti Tahun 2018.

Dengan jangka waktu sebagai berikut :

- Lama waktu penyewaan : 12 bulan
- Terhitung mulai tanggal : 05 Januari 2018
- Sampai dengan tanggal : 31 Januari 2018

Dengan rincian pembayaran sebagai berikut :

Rp 14,000,000 x 100/110 x 100% = Rp 12,727,273
PPN 10% = Rp 1,272,727 (+)
Jumlah = Rp 14,000,000

Jumlah (dalam angka) : Rp 14,000,000

PPH Pasal. 23 : Rp 509,091

No. NPWP : -

LUNAS DIBAYAR
Tanggal :

Sanggau,
Bendahara Pengeluaran Mengetahui,
Yang Menerima,
Dinas Kesehatan Kab. Sanggau Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Materai
 Feny Widiyastuty, SKM Najori, S.Sos, M.PH Muna
NIP. 19850203 200502 2 001 NIP. 19690120 199101 1 002 Pemilik Rumah Dikontrak

Mengetahui dan Setuju Bayar :

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sanggau
selaku PENGGUNA ANGGARAN

dr. Jones Siagian, MQIH

NIP. 19600320 199002 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
Jln. Nenas No.24 Telp. (0564) 22993 Fax. 21054
SANGGAU 78515

BERITA ACARA
PERSETUJUAN PEMBAYARAN
Nomor : xxx / xxx / DINKES / 2018

Tanggal, bulan
Pada hari ini SENIN tanggal DUA bulan JULI tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS, kami yang bertanda konfirmasi du
tangan di bawah ini : Pengelola Jam

1. Nama : dr. Jones Siagian, MQIH

Jabatan : Pengguna Anggaran (PA) Dinas Kesehatan Kab. Sanggau
NIP. : 19600320 199002 1 001
Alamat : Jln. Nenas No.24 Telp. (0564) 22993 Fax. 21054, SANGGAU
78515

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Muna
Jabatan : Pemilik Rumah Dikontrak
Alamat : Jln. Dusun Mamal RT.001 / RW.001, Desa Sami Kecamatan
Bonti Kabupaten Sanggau

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. a. Nomor dan Tanggal DPA / Dokumen
yang dipersamakan dengan DIP
: No. DPA : 32.09.5.2.2.03.17
Tanggal : 02 Januari 2018
b. Nomor dan Tanggal Kontrak Awal : No : 445 / xxx / PKM-Bonti / 2018
Tanggal : 05 Januari 2018
c. Nilai Kontrak Awal : Rp14,000,000
d. Nomor dan tanggal Addendum : -, -
e. Nilai Kontrak (termasuk Addendum) : -
f. Uraian Pekerjaan : Menyewa/mengontrak sebuah rumah/bangunan
yang ada di Desa Bonti yang akan digunakan
sebagai Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) pada
Program Jaminan Persalinan (JAMPERSAL) yang
ada di wilayah kerja Puskesmas Bonti Tahun
Anggaran 2018.
 Menyewa/mengontrak sebuah rumah/bangunan
yang ada di Desa Bonti yang akan digunakan
sebagai Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) pada
Program Jaminan Persalinan (JAMPERSAL) yang
ada di wilayah kerja Puskesmas Bonti Tahun
Anggaran 2018.

2. Pembayaran ini sesuai dengan jaminan dari :

a. Nama Asuransi : -
b. No. Bond : -
c. Tanggal : -
d. Nilai Jaminan : -
e. Masa Berlaku : -
Sesuai Kontrak tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK
PERTAMA dengan uraian sebagai berikut :
1. Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pekerjaan sampai dengan BAP ini (Netto) : Rp 12,727,273
b. Nilai Pekerjaan sampai dengan BAP yl (Netto) : Rp -
c. Nilai pekerjaan BAP ini (Netto) : Rp 12,727,273
d. Potongan-potongan :
(I) Uang Retensi / Jaminan : Rp -
(II) Pengembalian Uang Muka : Rp -
(III) Jumlah Potongan : Rp -
e. Pembayaran NON Fisik BAP ini (Netto) x 100 % : Rp 12,727,273
f. PPN 10 % dari 1.e : Rp 1,272,727
g. Pembayaran BAP ini (termasuk PPN/Bruto) : Rp 14,000,000
Terdiri dari :
a. DAK Non Fisik : Rp 14,000,000
b. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp 14,000,000

2. Rincian Sumber Pembayaran :

REKAPITULASI PEMBAYARAN KONTRAK

Nilai DAK Non Fisik PPN porsi APBN JUMLAH BRUTO

No. Uraian
(Rp.) dipungut (Rp.) (Rp.)
1. Nilai Kontrak
(Termsk Addendum)
Rp 12,727,273 Rp 1,272,727 Rp 14,000,000
2. Pembayaran sampai
dengan BAP yang lalu
Rp - Rp - Rp -
3. Pembayaran BAP ini Rp 12,727,273 Rp 1,272,727 Rp 14,000,000
4. Total Pembayaran
sampai dengan BAP
ini
Rp 12,727,273 Rp 1,272,727 Rp 14,000,000
5. Sisa Kontrak Rp - Rp - Rp -

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA sepakat atas sejumlah pembayaran tersebut di atas,
pembayaran dilakukan dengan cara DI TRANSFER LANGSUNG (LS) melalui Bank Pembangunan
Daerah Kalbar Cabang Sanggau (Bank BPD Kalbar Cab.Sanggau) ke Bank E-BATARA POS atas nama '
M u n a ' dengan No. Rekening : 13675-01-57-000346-0

Dibuat 7 rangk
Demikian Berita Acara Persetujuan Pembayaran (BAP Pembayaran) ini dibuat dalam 7 (tujuh) - 2 rangkap asl
rangkap dan dipergunakan sebagai mana mestinya. - 5 rangkap Fo
 Sanggau, 02 Juli 2018
Yang Menerima,
PIHAK PERTAMA,
PIHAK KEDUA, Pengguna Anggaran (PA) Dinas Kesehatan Kab. Sanggau

Materai

Muna dr. Jones Siagian, MQIH

Pemilik Rumah Dikontrak 19600320 199002 1 001