NASKAH KERJASAMA

Antara
UPTD PUSKESMAS CISURUPAN
Dengan
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CISURUPAN KABUPATEN GARUT
Tentang
PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : 441/50/PKM/III/2016

Pada
Pada hari ini, Senin tanggal
tanggal dua puluh delapan
delapan bulan
bulan maret
maret tahun
tahun dua ribu enam bela
bela
!2"#0$#2016% &ami 'ang bertanda tangan di ba(ah ini :
I) *+) Srie *er'ani N,S)Kep,Mi : Kepala P-. Pu&ema iurupan,
ber&edudu&an di alan a'a iurupan Nomor 
2 .ea
.ea 3ale
3ale(a
(ang
ngii Kea
Keamat
matan
an iuru
iurupa
pan
n
Kabupaten
Kabupaten arut,
arut, dalam hal
hal ini bertinda&
bertinda& untu&
untu&
dan ata nama P-.
P-. Pu&em
Pu&ema
a iurup
iurupan,
an,
elan+utn'a diebut ebagai PIHAK KEDUA
II) .r) *) ahmat Surur, M)) : Kepala Kantor ruan gama Keamatan
iu
iurup
rupan, ber&e
r&edudu&a
u&an di ala
alan
n a'a
a'a
iuru
iurupa
pan
n Keam
Keamat
atan
an iuru
iurupa
pan
n Kabupa
Kabupaten
ten
arut) .alam hal ini bertinda& untu& dan ata
nama
nama Kant
Kantor
or ru
ruan
an gam
gama,
a, ela
elan+
n+ut
utn'
n'a
a di
ebut ebagai PIHAK KESATU.

PI*K K7S- dan PI*K K7. eara berama#ama diebut PARA PIHAK.
P
 PI*
PI*K
K epa&
epa&at
at mengad
mengada&
a&an
an per+a
per+an+i
n+ian
an &er+a
&er+aam
ama
a untu&
untu& mela&
mela&ana
ana&a
&an
n
pening&
pening&ata
atan
n mutu Pela'a
Pela'anan
nan Keeha
Keehatan
tan alon
alon Penganti
Pengantin
n dengan
dengan &etentua
&etentuan
n ebagai
ebagai
beri&ut :
P PI*K terlebih dahulu menerang&an hal#hal ebagai beri&ut :
1) Pu&ema
Pu&ema uatu unit
unit organiai
organiai 'ang bergera&
bergera& dalam
dalam bidang
bidang pela'anan
pela'anan &eehatan
&eehatan
'ang berada di garda terdepan dan mempun'ai mii ebagai puat pengembangan
pela'anan &eehatan, 'ang mela&ana&an pembinaan dan pela'anan &eehatan
eara men'eluruh dan terpadu untu& ma'ara&at di uatu (ila'ah &er+a tertentu
'ang telah ditentu&an eara mandiri dalam menentu&an &egiatan pela'anan namun
tida& menang&up ape& pembia'aan)
2) Kantor ruan gama !diing&
!diing&at:
at: K% adalah &antor  'ang
  'ang mela&ana&an ebagian
tuga &antor Kementerian gama Indoneia  di &abupaten
&abupaten dan
 dan &otamad'a
&otamad'a di
 di bidang
uruan agama Ilam dalam
Ilam  dalam (ila'ah &eamatan
$) Keberadaan K !Kantor uruan gama% merupa&an bagian dari intitui
pemerintah daerah 'ang bertuga memberi&an pela'anan &epada ma'ara&at)
Sebagai u+ung tomba& pela&anaan tuga umum pemerintahan, &huun'a di
bidang uruan agama Ilam, K telah beruaha eoptimal mung&in dengan
&emampuan dan 8ailita 'ang ada untu& memberi&an pela'anan 'ang terbai&
4) Pemberian pendidi&an &eehatan reprodu&i 'ang diberi&an oleh tenaga &eehatan
'ang didampingi oleh pen'uluh agama &eamatan
5) Imuniai -etanu -o&oid adalah proe untu& membangun &e&ebalan ebagai
upa'a penegahan terhadap in8e&i tetanu !Idanati, 2005%)
6) 9a&in -etanu 'aitu to&in &uman tetanu 'ang telah dilemah&an dan &emudian
dimurni&an !Setia(an, 2006%)
) Sunti& -- adalah alah atu per'aratan (a+ib bagi alon pengantin) Itulah mengapa
aat menguru ber&a, &ita haru men'erta&an urat &eterangan unti& -- dari
pu&ema)
") Sunti& -- ! Tetanus Toksoid % diebut +uga a&in --, adalah tinda&an memau&&an
raun tetanu 'ang telah dinona&ti8&an) ara ini a&an membuat tubuh lebih &ebal
terhadap tetanu &arena udah ;bela+ar< membuat antibod' terhadapn'a)
=) *I9 adalah ing&atan dari Human Immunodeficiency Virus. 9iru ini men'erang
item &e&ebalan tubuh) 9iru ini melemah&an &emampuan tubuh dalam mela(an
in8e&i dan pen'a&it)
10)9oluntar' ounelling and -eting, atau 9- atau Koneling dan te *I9 eara
u&arela # K-S !atau diebut +uga ebagai lient#initiated *I9 teting and
ounelling% adalah la'anan &oneling dan te *I9 'ang dibutuh&an oleh &lien
eara a&ti8 dan indiidual) Pada K-S ini biaan'a mene&an&an peng&a+ian dan
penanganan 8a&tor 
11. Puat Keehatan Ma'ara&at 'ang elan+utn'a di ebut Pu&ema adalah 8ailita
pela'anan &eehatan 'ang men'elenggara&an upa'a &eehatan ma'ara&at dan
upa'a &eehatan pereorangan ting&at pertama, dengan lebih mengutama&an
upa'a promoti8 dan preenti8, untu& menapai dera+at &eehatan ma'ara&at 'ang
etinggi#tinggin'a di (ila'ah &er+an'a ! Permen&e 5/2014 tentang Puat
Keehatam Ma'ara&at %
12. Sitem ru+u&an adalah uatu item +aringan 8ailita pela'anan &eehatan 'ang
memung&in&an ter+adin'a pen'erahan tanggung+a(ab eara timbal#bali& ata
maalah 'ang timbul &e 8ailita pela'anan 'ang lebih &ompeten, ter+ang&au,
raional dan tida& di batai oleh (ila'ah adminitrai
13. ntu& me(u+ud&an hal terebut dila&u&an item ru+u&an, pening&atan mutu
Pela'anan Keehatan alon Pengantin untu& menurun&an ang&a &ematian ibu dan
ang&a &ematian ba'i di (ila'ah Kabupeten arut Khuun'a (ila'ah &er+a P-.
Pu&ema iurupan)
14. .alam rang&a mela&ana&an pela'anan ebagai mana dima&ud pada ang&a 12
dan 1$, PI*K K7S- telah mela&u&an &oordinai dengan PI*K K7. untu&
pening&atan mutu &eehatan Program Keehatan ibu dan ba'i baru lahir 
dipu&ema
15. PI*K K7. a&an menetap&an &ebi+a&an tentang Program Keehatan Ibu dan
Pela'anan K3)
16. P PI*K epa&at untu& men'elenggara&an pen'erahan tanggung +a(ab eara
timbal#bali& ata maalah 'ang dialami Paien atau 'ang diebut dengan Pela'anan
u+u&an)

3erdaar&an hal#hal terebut, P PI*K euai dengan &edudu&an dan &e(enangan
maing#maing, epa&at untu& men'elenggara&an Per+an+ian Ker+aama pening&atan
mutu Pela'anan Keehatan alon Pengantin !elan+utn'a diebut na&ah &er+aama% di
Pu&ema iurupan, dengan &etentuan dan 'arat#'arat ebagai beri&ut :

DEFINISI
Pasal 
.alam paal#paal Na&ah Ker+aama ini &euali ditentu&an lain, ma&a itilah#itilah
'ang tertuli haru dita8ir&an ebagai beri&ut :
1) alon pengantin adalah la&i#la&i dan perempuan 'ang a&an men+alani hubungan
dalam atu tali per&a(inan/Perni&ahan 'ang ah menurut hu&um agama/Negara
'ang dila&ana&an di Kantor ruan gama, dimana haru meleng&api per'aratan
ebagai alon pengantin 'ang telah ditetap&an dalam aturan di K)
2. Perni&ahan/Per&a(inan adalah per+an+ian luhur diantara 2 inani, alon mempelai
pria dengan alon memperlai perempuan menurut aturan dan &etentuan 'ang
berla&u) .alam hal ini dalam pela&anaann'a ering diada&an upaara atau
reepi . paara perni&ahan memili&i ban'a& ragam dan ariai menurut tradii u&u
banga, agama, buda'a, maupun &ela oial) Penggunaan adat atau aturan
tertentu &adang#&adang ber&aitan dengan aturan atau hu&um agama tertentu pula)
$) Pu&ema uatu unit organiai 'ang bergera& dalam bidang pela'anan &eehatan
'ang berada di garda terdepan dan mempun'ai mii ebagai puat pengembangan
pela'anan &eehatan, 'ang mela&ana&an pembinaan dan pela'anan &eehatan
eara men'eluruh dan terpadu untu& ma'ara&at di uatu (ila'ah &er+a tertentu
'ang telah ditentu&an eara mandiri dalam menentu&an &egiatan pela'anan namun
tida& menang&up ape& pembia'aan)
4) Sitem ru+u&an adalah uatu item pen'elenggaraan pela'anan &eehatan 'ang
mela&ana&an pelimpahan tanggung +a(ab, timbal#bali& terhadap uatu &au
pen'a&it atau maalah &eehatan eara erti&al atau hori>ontal, dalam arti dari unit
'ang ber&emampuan &urang &e unit 'ang lebih mampu)
 5. Kantor ruan gama !diing&at: K% adalah &antor  'ang mela&ana&an ebagian
tuga &antor Kementerian gama Indoneia  di &abupaten dan &otamad'a di bidang
uruan agama Ilam dalam (ila'ah &eamatan
6. Keluarga berenana adalah uaha untu& mengu&ur +umlah dan +ara& ana& 'ang
diingin&an) ntu& dapat menapai hal terebut ma&a dibuatlah iurupanapa ara
atau alternati8 untu& menegah ataupun menunda &ehamilan) Penyakit adalah uatu
peralihan dari &eadaan ehat dari uatu &ondii abnormal dari bagian tubuh/+i(a
7. Metode &ontraepi be&er+a dengan daar menegah perma la&i#la&i menapai dan
membuahi telur (anita !8ertiliai% atau menegah telur 'ang udah dibuahi untu&
berimplantai !mele&at% dan ber&embang di dalam rahim)
8. Metode &ontraepi +uga dapat digolong&an berdaar&an ara &er+an'a 'aitu metode
barrier !penghalang%, ebagai ontoh, &ondom 'ang menghalangi perma? metode
me&ani& eperti I.? atau metode hormonal eperti pil) Metode &ontraepi alami
tida& mema&ai alat#alat bantu maupun hormonal namun berdaar&an 8iiologi
eorang (anita dengan tu+uan untu& menegah 8ertiliai !pembuahan%)

TUJUAN DAN SASARAN

Pasal !
-u+uan ditetap&ann'a M@ ini adalah mening&at&an mutu Pela'anan Keehatan alon
Pengantin untu& menurun&an ang&a &ematian ibu dan ang&a &ematian ba'i, tu+uan
&huun'a 'aitu dengan ara &oneling &eehatan reprodu&i, Koneling -e Su&arela
!K-S% *I9/I.S untu& menurun&an a&elerai Program Keehatan penanggulangan
*I9/I.S dan IMS dan ara untu& menapai alah atu tu+uan dari program imuniai
eara naional 'aitu eliminai tetanu maternal dan tetanu neonatorum, &oneling K3
 +uga ebagai alah atu per'aratan (a+ib bagi alon pengantin melalui berbagai
&egiatan 'ang dila&ana&an oleh P PI*K
1% Saaran per+an+ian dalam Na&ah Ker+aama ini adalah :
1) Menguat&an &emitraan antara P-. Pu&ema iurupan dengan Kantor 
ruan gama Keamatan iurupan
2) Menge8e&ti8&an me&anime Pela'anan Keehatan alon Pengantin, dengan ara
mela&u&an &oneling &eehatan reprodu&i, Pemberian Imuniai -- pada alon
Pengantin dan Pela'anan Klini& Aotu untu& Koneling -e Su&arela !K-S%
*I9/I.S antara P-. Pu&ema iurupan dengan Kantor ruan gama
Keamatan iurupan
$) Memperbai&i lur Pela'anan Keehatan alon Pengantin

OBJEK
Pasal "
 @b+e& per+an+ian dalam Na&ah Ker+aama ini adalah pening&atan mutu Pela'anan
Keehatan alon Pengantin untu& menurun&an ang&a &ematian ibu dan ang&a &ematian
ba'i, tu+uan &huun'a 'aitu dengan ara mela&u&an &oneling &eehatan reprodu&i,
Pemberian Imuniai -- pada alon Pengantin, &oneling K3 dan Pela'anan Klini& Aotu
untu& Koneling -e Su&arela !K-S% *I9/I.S melalui berbagai &egiatan 'ang
dila&ana&an oleh para piha& 'ang lebih ber&ualita di P-. Pu&ema iurupan)

RUANG LINGKUP
Pasal #
Ker+aama ini meliputi &egiatan 'ang berhubungan dengan Pela'anan Keehatan alon
Pengantin untu& menurun&an ang&a &ematian ibu dan ang&a &ematian ba'i, tu+uan
&huun'a 'aitu dengan ara mela&u&an &oneling &eehatan reprodu&i, Pemberian
Imuniai -- pada alon Pengantin, &oneling K3 dan Pela'anan Klini& Aotu untu&
Koneling -e Su&arela !K-S% *I9/I.S, antara lain :
. PIHAK KESATU men+adi Petuga Pengirim alon Pengantin &e (ila'ah &er+a
PIHAK KEDUA  )
!. PIHAK KEDUA men+adi tempat Bailita Pela'anan Keehatan -ing&at Pertama)
". PIHAK KEDUA men+adi Bailita Pela'anan dan -enaga Keehatan dalam
Pela'anan Keehatan alon Pengantin dengan ara mela&u&an &oneling
&eehatan reprodu&i, Pemberian Imuniai -- pada alon Pengantin, &oneling K3
dan Pela'anan Klini& Aotu untu& Koneling -e Su&arela !K-S% *I9/I.S bagi
PIHAK KESATU.

HAK DAN KE$AJIBAN

Pasal %
*a& dan &e(a+iban P PI*K dalam pen'elengaraan Pela'anan Keehatan alon
Pengantin 'aitu dengan ara mela&u&an &oneling &eehatan reprodu&i, Pemberian
Imuniai -- pada alon Pengantin, &oneling K3 dan Pela'anan Klini& Aotu untu&
Koneling -e Su&arela !K-S% *I9/I.S 'ang di tuang&an ebagai tuga dan
tanggung+a(ab peran P PI*K dalam ling&up &er+aama ini, 'aitu meliputi &egiatan
'ang diepa&ati P PI*K)
PIHAK KESATU :
 Pen'elenggara tatiti& dan do&umentai)
 Pen'elenggara urat men'urat, &earipan, pengeti&an, dan rumah tangga Kantor 
ruan gama Keamatan)
 Pela&ana penatatan perni&ahan, ru+u&, menguru dan membina ma+id, >a&at,
(a&a8, baitul maal dan ibadah oial, &ependudu&an dan
pengembangan &eluarga a&inah euai dengan &ebi+a&anaan 'ang ditetap&an
oleh .ir+en 3ima Ilam berdaar&an peraturan perundang#undangan 'ang berla&u)
 3er&e(a+iban Mengirim alon Pengantin &epada PI*K K7. dalam Pela'anan
Keehatan alon Pengantin 'aitu dengan ara mela&u&an &oneling &eehatan
reprodu&i, Pemberian Imuniai -- pada alon Pengantin, &oneling K3 dan Pela'anan
Klini& Aotu untu& Koneling -e Su&arela !K-S% *I9/I.S

PIHAK KEDUA :
a) 3er&e(a+iban menuga&an -im Klini& Aotu untu& mela&u&an Koneling -e Su&arela
!K-S% untu& pemeri&aan pada alon Pengantin 'ang di&irim oleh PI*K K7S-
b) 3er&e(a+iban menuga&an pada Koordinator Imuniai dan KI dalam pemberian
Imuniai -- dan Koneling K3 ! Pemeri&aan Keehatan alon Pengantin%)
) 3erha& Menerima ru+u&an pemeri&aan alon Pengantin dari PI*K K7S-
d) 3er&e(a+iban memberi&an Serti8i&at *ail Pemeri&aan alon Pengantin &epada
alon Pengantin itu endiri
PEMBIAYAAN
Pasal &
Pembia'aan 'ang ditimbul&an oleh Keepa&atan Ker+aama ini dibeban&an &epada P
PI*K ebagaimana peraturan perundangan 'ang berla&u bagi maing#maing P
PI*K) Pembebanan 3ia'a Pela'anan Keehatan alon Pengantin berdaar&an Perda
Kab) arut) No) 0$ -ahun 2011 tentang -ari8 etribui alon Pengantin ebear p)
15)000 'ang diba'ar&an pada PI*K K7.)
JANGKA $AKTU
Pasal '
Ker+aama ini berla&u untu& +ang&a (a&tu 5 !lima% tahun terhitung e+a& ditandatanganin'a
&eepa&atan &er+aama ini
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal (
1% .engan mengeamping&an &etentuan paal 1266 dan 126 &itab undang#undang
*u&um Perdata, P PI*K epa&at bah(a Per+an+ian dalam Na&ah Ker+aama
ini bera&hir bilamana :
a) -elah bera&hirn'a +ang&a (a&tu 'ang telah ditentu&an? dan
b) Salah atu piha& melanggar dalam per+an+ian Ker+aama ini)
2% P PI*K epa&at bah(a force majeure tida& bera&ibat pada per+an+ian ini)

FORCE MAJEURE
Pasal )
1! "orce #ajeure meliputi &eadaan#&eadaan :
a) 3enana alam eperti ban+ir, &eba&aran, gempa bumi, longor, dan &e+adian#
&e+adian lain di luar &emampuan manuia?
b) *uru#hara eperti &erua&an oial, perang dan &e+adian lain 'ang ditimbul&an
oleh manuia namun berada di luar &emampuan P PI*K untu&
mengataain'a? dan
 ) Perubahan &ebi+a&an Pemerintah 'ang eara langung ataupun tida& langung
mempengaruhi pela&anaan Per+an+ian dalam Na&ah Ker+aama ini)
2! .alam hal ter+adi "orce #ajeure ebagaimana di ma&ud pada a'at !1%, piha& 'ang
ter&ena "orce #ajeure haru memberitahu&an pada piha& lainn'a eara tertuli,
paling lambat dalam +ang&a (a&tu  !tu+uh% hari e+a& ter+adin'a "orce #ajeur.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DALAM PELAKSANAAN

Pasal *
1) 3ilamana terdapat permaalahan, pereliihan dalam pela&anaan Nota Keepahaman
ini, ma&a untu& men'eleai&ann'a dila&ana&an eara mu'a(arah dan mu8a&at oleh
para piha&)
2) pabila tida& ada &eepa&atan ma&a pen'eleaian maalah pada a'at 1 di ata a&an
diba(a &e 8orum &oordinai 'ang lebih tinggi untu& di8ailitai oleh 3upati arut)
$) Nota &eepahaman ini di buat rang&ap dua dan maing#maing di tandatangani oleh
para piha& dengan menantum&an materai p) 6)000,# dan maing#maing rang&ap
mempun'ai &e&uatan 'ang ama)
4) Nota &eepahaman ini diberi&an rang&apn'a &epada maing#maing piha&)

LAIN+LAIN
Pasal 

Pela&anaan Per+an+ian dalam Na&ah Ker+aama ini tida& terpengaruhi dengan ter+adin'a
pergantian &epemimpinan dari P PI*K)

PENUTUP
Pasal !
*al Chal 'ang belum u&up diatur dalam Na&ah Ker+aama ini, a&an diatur oleh P
PI*K berdaar&an &eepa&atan 'ang dituang&an dalam Per+an+ian -ambahan
!ddendum%, ebagai bagian 'ang tida& terpiah&an dari Na&ah Ker+aama ini )
.emi&ian Na&ah Ker+aama ini di buat dan ditandatangani oleh P PI*K di P-.
Pu&ema iurupan pada hari : umat, tanggal : .ua, bulan : anuari dan tahun : .ua
ibu Aima 7nam 3ela terebut di ata dalam rang&ap 2 !dua% bermaterai u&up dan
maing#maing PI*K K7S- dan PI*K K7., ah erta mempun'ai &e&uatan
hu&um 'ang ama etelah di tandatangani oleh P PI*K)

arut, 2" Maret 2016

PI*K K7. PI*K K7S-

*+) Srie *er'ani N)S)Kep,Mi .r) *) ahmat Surur, M)

NIP) 1=66121" 1="60$ 2 00$ NIP) 1=6$1221 1==$0$ 1 002