PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

PUSKESMAS EMPAGAE
Jl. Usman Jafar Kelurahan Empagae Kecamatan Watang Sidenreng Tlp. (0421) 3581118 Kode Pos 91613

NO. RM :

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

1. NAMA PASIEN :
2. TEMPAT/TGL LAHIR :
3. NO. KTP / BPJS * :
4. JENIS KELAMIN :
5. AGAMA :
6. PEKERJAAN :
7. ALAMAT :
8. TELEPON :

11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

41 [81] [71] 31
42 [82] [72] 32
43 [83] [73] 33
44 [84] [74] 34
45 [85] [75] 35
46 36
47 37
48 38
OCCLUSI : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite
TORUS PALATINA : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
TORUS MANDIBULA : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi
PALATUM : Dalam / Sedang / Rendah
DIASTEMA : Tidak Ada / Ada : ………………………………………………………………………………………………………………….
GIGI ANOMALI : Tidak Ada / Ada : ………………………………………………………………………………………………………………….
LAIN-LAIN (HAL-HAL YANG TIDAK TERCAKUP DIATAS) …………………………………………………………………………………………………………………………..
D : ……………………. M : ……………………. F : …………………….

DIPERIKSA OLEH : TANGGAL PEMERIKSAAN : TANDA TANGAN PEMERIKSA :

DRG. KUSTIM, M.Sc …../ …… / 20 ………………………………..

YULIANI RAHMAN, A.Md.KG
TABEL PERAWATAN

TGL DIAGNOSA ICD 10 PERAWATAN PARAF KET