PEDOMAN TRIASE

DI UNIT GAWAT DARURAT/UGD PUSKESMAS / RUMAH SAKIT

I. PENGERTIAN
Triase (Triage) adalah tindakan untuk memilah/mengelompokkan korban berdasar
beratnya cidera, kemungkinan untuk hidup, dan keberhasilan tindakan berdasar
sumber daya (SDM dan sarana) yang tersedia.

II. TUJUAN
A. Umum :
Meningkatkan kualitas pelayanan triase.
B. Khusus :
Tujuan triase pada musibah massal adalah bahwa dengan sumber daya yang
minimal dapat menyelamatkan korban sebanyak mungkin.

III. KEBIJAKSANAAN
A. Memilah korban berdasar :
1. Beratnya cidera.
2. Besarnya kemungkinan untuk hidup.
3. Fasilitas yang ada/kemungkinan keberhasilan tindakan
B. Triase tidak disertai tindakan.
C. Triase dilakukan tidak lebih dari 60 detik/pasien dan setiap pertolongan harus
dilakukan sesegera mungkin.

IV. SASARAN
Semua pasien yang datang ke Unit Gawat Darurat / UGD Puskesmas.

V. KEBUTUHAN
A. Standar tenaga
1 orang dokter umum atau 1 perawat D3 yang sudah bersertifikat PPGD.

B. Standar sarana
1. Sarana Non Medis ( alat / bahan ) :
a. Ruang Triase memenuhi ketentuan :
Ruangan :3x4m
Ada penyekat/kelambu : 3 buah
Wastafel dengan air mengalir : 1 buah
Ventilasi udara baik
Cahaya / penerangan baik
Lantai keramik dan bersih
Ada stop kontak listrik : 1 buah
Pembersih tangan : 1 buah
b. Brancart : 2 – 4 buah
c. Meja kursi : 1 set
d. Alat tulis ( ballpoin, penghapus, penggaris ) : 2 buah
e. Rekam Medik minimal : 10 set
f. Tempat sampah non medis beralas plastik : 1 buah
g. Yempat sampah medik beralas plastik dan tertutup, tutup dapat dibuka
dengan menginjak pembuka tutup di bagian bawah tempat sampah 1 buah
h. Label / bendera 4 warna ( merah, kuning, hijau dan hitam ) masing-masing
warna minimal 10 biji ( kasus KLB )

2. Sarana Medis
a. Kit Pemeriksaan Sedarhana minimal berisi :
Tensimeter : 2 buah
Stetoskop : 2 buah
Reflek Hammer : 2 buah
b. Handscoon : > 10 buah
VI. PROSEDUR TETAP
A. Anamnesa.
B. Pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya.
C. Pengelompokan pasien berdasar kegawatannya.
D. Rujukan ke ruang tindakan.
E. Kegiatan setelah triase.
F. Pencatatan dan pelaporan.

VII. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Anamnesa ( lakukan dengan cepat )

1. Klien datang, petugas memberi salam, dan menatap muka klien, dengan
senyum.
2. Menanyakan identitas pada pasien / keluarga / pengantar : siapa namanya?
berapa umurnya? dimana alamatnya? apa pekerjaannya? apa pendidikan
terakhir ?
3. Menanyakan keluhan utama : apa yang dirasa / dikeluhkan ? (pasien
dengan kesadaran baik)

B. Pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat

kegawatannya

1. Mencuci tangan.

SOP Mencuci Tangan :

a. Mendekatkan bahan dan alat yang dibutuhkan seperti sabun serta handuk
bersih dan kering.
b. Melepas semua perhiasan yang ada ditangan dan jari tangan meletakkanya
di tempat yang aman / saku baju / celana.
c. Membuka kran air memakai tangan.
d. Menggosok tangan di bawah air mengalir.
e. Mengambil sabun cair dengan menekankan siku pada penutup sabun cair.
f. Menggosok tangan dengan sabun secara merata pada celah jari tangan.
g. Mengulangi kegiatan di atas secara berulang-ulang minimal 7 kali.
h. Menggosok juga pergelangan tangan dengan melingkarkan jari-jari satu
tangan ke tangan satunya.
i. Membersihkan kuku dan bawah kuku sampai bersih (dapat digunakan sikat
yang lembut dan menyikat searah ke arah distal).
j. Mencuci tangan dan dan telapak tangan dari arah jari-jari ke arah
pergelangan hingga bersih.
k. Mengeringkan jari tangan dan pergelangan tangan dengan handuk bersih
dan kering. Atau biarkan mengering dengan sendirinya (jika handuk tidak
tersedia).

2. Memakai handscoon pada kedua tangan petugas.

SOP Pemakaian Handscoen

a. Mengambil sarung tangan steril dengan menggunakan tangan dominan.

b. Menerima sarung tangan kiri dengan memegang bagian dalam dari sarung
tangan yang terlipat dari lipatannya.
c. Mengecek adanya kebocoran sarung tangan dengan cara membuka
hanscoen. Jika terdapat lubang atau terasa adanya udara keluar dari
hanscoen (bocor) maka handscoen dibuang. Jika tidak ada kebocoran,
letakkan sarung tangan kiri di tempat yang steril. Memegang sarung tangan
dengan tangan kiri pada bagian dalam sarung tangan, masukkan jari-jari
perlahan sampai semua jari pas pada bagiannya, lalu dengan tangan kiri
tetap memegang bagian dalam sarung tangan ke dalam hingga sarung
tangan terpakai dengan sempurna.
d. Begitu juga sebaliknya pada saat memakai sarung tangan kiri.

Prosedur Pemakaian Handschoen Baru

 a. Cuci tangan sesuai prosedur.
b. Packing steril disobek pada pada bagian tepi yang diberi tanda sehingga
lapiran kertas terbuka.
c. Menarik keluar bungkus dalam handschoen, meletakkan bungkus dalam
dalam posisi terbuka di atas meja datar.
d. Mengambil handschoen tangan kanan dengan menggunakan tangan kiri
dengan memegang bagian pergelangan handschoen yang terlipat keluar.
e. Memasukkan tangan kanan kedalam handschoen.
f. Mengambil handschoen tangan kiri dengan menggunakan 3 jari (telunjuk,
tengah dan manis) diselipkan di lipatan handschoen (hanya menyentuh sisi
luar handschoen).
g. Memasukkan tangan kiri kedalam handschoen.
h. Merapikan posisi jari dan tangan didalam handschoen.
i. Selama prosedur, tangan yang belum terpasang handschooen hanya boleh
menyentuh sisi dalam handschoen. Tangan yang sudah memakai
handschoen hanya boleh menyentuh sisi luar handschoen.
j. Bila kidal, dapat dipasang handschoen tangan kiri lebih dahulu.

3. Memastikan kesadaran dari korban / pasien. Dengan cara menyentuh /

menggoyangkan bahu korban denagn lembut dan mantap untuk mencegah
pergerakan yang berlebihan sambil memanggil namanya : Pak !!! Bu !!! Mas
!!!! Mbak !!!

4. Memeriksa gangguan jalan nafas ( Airway ) : Lihat, Dengar, Raba ( Look,

Listen, Feel ) dengan cara :
a. Mengambil posisi di sebelah kanan brancart pasien.
b. Membungkukkan badan dengan wajah kita menghadap kearah dada pasien
sambil melihat ( Look ) :
1) Pergerakan dinding dada.
2) Kesimetrisan naik turunnya dinding dada dengan cara :
o Melihat naik turunnya dinding dada kanan dan kiri bersamaan /
tidak
o Frekuensi cepat / pelan
o Nafas dalam / dangkal
o Nafas sesak / longgar
o Nafas pendek / panjang
o Pernafasan cuping hidung ada / tidak
o Nafas dengan otot-otot bantu nafas dengan melihat ada /tidaknya
tarikan otot intercostae
c. Telinga kita dekatkan dengan hidung dan mulut pasien untuk
mendengarkan :
o suara nafas pasien
o suara tambahan, wheezing, rhonki
o batuk-batuk
d. Rasakan hembusan udara di pipi pada saat pasien mengeluarkan nafas,
baik dari hidung ataupun mulut, bila perlu dekatkan jari kita di depan
hidung pasien dan rasakan adanya hembusan nafas.
e. Apabila tidak terdengar suara nafas ataupun hembusan nafas, maka
kemungkinan pasien mengalami sumbatan pada jalan nafasnya dan harus
segera bebaskan jalan nafas pasien.

5. Memeriksa gangguan sirkulasi ( Circulation ) dengan cara memeriksa nadi

pasien :
a. Meminta izin pada klien.
b. Menjelaskan pada klien tujuan pemeriksaan untuk mengetahui frekuensi ,
irama dan kekuatan nadi.
c. Cara memeriksa nadi arteri radialis :
1) Meletakkan 3 jari ( jari ke 2-4 ) pemeriksa meraba arteri.
2) Radialis klien, sambil menghitung nadi selama 15 detik.
3) Cara memeriksa nadi arteri carotis.
 4) Dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah kita meraba denyut
arteri karotis pada orang dewasa atau anak-anak, dengan cara :
o Menarik kepala pasien ke bawah, raba jakun dengan 2 jari,
kemudian jari digeser ke celah antara jakun dan jalinan otot. Disitu
akan teraba denyutan. ( Letak arteri karotis terdapat di kedua sisi
laring, diantara jakun yang berjalan dari telinga, melintas leher
menuju bagian atas tulang dada ).
o Meraba selama 5 detik sebelum memutuskan tidak ada denyutan.

6. Memeriksa adanya luka, patah tulang maupun perdarahan dengan cara

melihat dan meraba tubuh korban secara detail mulai dari kepala sampai
ujung kaki sesuai dengan kondisi korban.

Dari hasil pemeriksaan tentukan katagori pasien berdasar pelayanan :

Pelayanan cepat ( MERAH )
Pelayanan ditunda ( KUNING )
Pelayanan berjalan ( HIJAU )
Meninggal – tak tertolong ( HITAM )

C. Pengelompokan pasien berdasar kegawatannya

1. Emergency ( Label Merah ) :

Pasien gawat dan darurat, pasien ini harus mendapat pertolongan dengan
prioritas penanganan pertama P1
Contoh :
a. Penderita tidak sadar
b. Tension pneumothorax
c. Distress pernafasan (RR > 30x/mnt)
d. Perdarahan internal vasa besar
e. Trauma berat
f. Akut MCI
g. Flail chest
h. Shock hipovolemic derajat III – IV
i. Luka bakar dengan trauma inhalasi

2. Urgent ( Label Kuning )

Pasien tidak gawat tapi darurat atau gawat tidak darurat, pasien ini harus
mendapat pertolongan dengan prioritas penanganan kedua P2
Contoh :
a. Cedera tulang belakang
b. Patah tulang terbuka
c. Trauma capitis tertutup
d. Luka bakar < 25 %
e. Apendisitis akut

3. Non Urgent ( Label Hijau )

Pasien tidak gawat dan tidak darurat, pasien ini akan mendapat prioritas
penanganan ketiga P3
Contoh :
a. Luka lecet
b. Luka memar
c. Fraktur Extremitas atas
d. Demam
e. Luka bakar superficial

4. Expextant ( Label Hitam )

Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski mendapat
pertolongan
Contoh :
a. Luka bakar derajat tiga hampir seluruh tubuh
b. Kerusakan organ vital dll.

D. Rujukan ke ruang tindakan

 1. Memberi label pada pasien sesuai dengan kegawatannya
2. Menyertakan rekam medisnya
3. Membawa / merujuk brancart pasien ke ruang tindakan sesuai labelnya

E. Kegiatan setelah triage

1. Membersihkan alat / bahan medis setelah dipakai (lihat SOP Membersihkan Alat
/ Bahan Medis).
2. Membersihkan ruangan dengan cara :
3. Menyapu seluruh ruangan triase dari muka ke belakang.
4. Membuang sampah (medis dan non medis) ketempat sampah masing-masing.
5. Mengepel seluruh lantai dengan menggunakan disinfektan/ lisol.
6. Mengembalikan alat-alat pembersih pada tempatnya.
7. Mencuci tangan (lihat SOP Cuci Tangan)
8. Mengumpulkan / membuang sampah medis dan non medis pada tempatnya
(lihat SOP Membuang Sampah Medis dan Non Medis).
9. Mengembalikan alat/bahan yang telah digunakan pada tempat semula (lihat
SOP Mengembalikan Alat).

F. Pencatatan dan pelaporan

1. Mengisi register kunjungan.
2. Membuat laporan yang diperlukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.
3. Mengirim laporan secara rutin tiap bulanan.
 DAFTAR PUSTAKA

Emergency Medical Training and Services (EMS) 119 (2008). Pelatihan Penanggulangan
Gawat Darurat, Jakarta : EMS 119

IRD Rumah Sakit Umum Dr. Syaiful Anwar Malang, Print Out Materi Praktek Klinik
Keperawatan (PKL), Malang : Malang Trauma Service

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo (1988), Pelatihan Penanganan Gawat Darurat,
Surabaya : Fakultas Kedokteran Unair

From www.Pattimura.com/pdf/Juknis Kesehatan DAK tahun 2010

From www.hsp prs.org.power point Standar Pelayanan UGD Maternal dan Neonatal
Diposkan oleh Haswarin di 08.16
 Keterangan: Keterangan:
Pasien gawat dan darurat, pasien ini harus Pasien tidak gawat tapi darurat atau gawat
mendapat pertolongan dengan prioritas tidak darurat, pasien ini harus mendapat
penanganan pertama P1 pertolongan dengan prioritas penanganan
a. - Penderita tidak sadar
kedua P2
b. -Tension pneumothorax
c. -Distress pernafasan (RR > 30x/mnt) . - Cedera tulang belakang
d. -Perdarahan internal vasa besar b. - Patah tulang terbuka
e. -Trauma berat c. - Trauma capitis tertutup
f. -Akut MCI d. - Luka bakar < 25 %
g. -Flail chest e. - Apendisitis akut
h. -Shock hipovolemic derajat III – IV
i. -Luka bakar dengan trauma inhalasi

Keterangan: Keterangan:
Pasien tidak gawat dan tidak darurat, pasien Pasien mengalami cedera mematikan dan
ini akan mendapat prioritas penanganan akan meninggal meski mendapat
ketiga P3 pertolongan
-Luka lecet Contoh :
b. -Luka memar a. - Luka bakar derajat tiga hampir seluruh
c. -Fraktur Extremitas atas tubuh
d. -Demam b. - Kerusakan organ vital dll.
e. -Luka bakar superficial

KOTAK TRIASE
 PEDOMAN TRIASE

PUSKESMAS KULO
KECAMATAN KULO
KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
2019