TRIASE DI UNIT GAWAT DARURAT/UGD

No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP
Halaman :

UPT Puskesmas RUSDIN,SKM

Penanae Nip.197112261992031007
1. Pengertian Triase (Triage) adalah tindakan untuk memilah/mengelompokkan
korban berdasar beratnya cidera, kemungkinan untuk hidup, dan
keberhasilan      tindakan berdasar sumber daya (SDM dan sarana) yang
tersedia.

2. Tujuan
Sebagai acuan untuk melakukan triase di unit gawat darurat (UGD)

3. Kebijakan 1. Memilah korban berdasar :

a. Beratnya cidera.
b. Besarnya kemungkinan untuk hidup.
c. Fasilitas yang ada/kemungkinan keberhasilan tindakan
2. Triase tidak disertai tindakan.
3. Triase dilakukan tidak lebih dari 60 detik/pasien dan setiap
pertolongan harus dilakukan sesegera mungkin.

4. Referensi 1. Emergency Medical Training and Services (EMS) 119 (2008).

Pelatihan Penanggulangan Gawat Darurat, Jakarta : EMS 119
2. IRD Rumah Sakit Umum Dr. Syaiful Anwar Malang, Print Out
Materi Praktek Klinik Keperawatan (PKL), Malang : Malang
Trauma Service
3. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo (1988), Pelatihan
Penanganan Gawat Darurat, Surabaya : Fakultas Kedokteran Unair

5. Prosedur A. Standar tenaga

1. 1 orang dokter umum atau 1 perawat D3 yang sudah
bersertifikat PPGD.

B. Standar sarana
 Sarana Non Medis ( alat / bahan )
1. Ruang Triase
2. Meja kursi
3. Alat tulis ( ballpoin, penghapus, penggaris )
4. Rekam Medik minimal
5. Tempat sampah non medis beralas plastik
6. Tempat sampah medik beralas plastik dan tertutup, tutup
dapat dibuka dengan menginjak pembuka tutup di bagian
bawah tempat sampah
7. Label / bendera 4 warna ( merah, kuning, hijau dan hitam )
masing-masing warna minimal 10 biji ( kasus KLB )

C. Sarana Medis
1. Tensimeter
 2. Stetoskop
3. Reflek Hammer
4. Handscoon

6. Langkah 1. Anamnesa.
langkah 2. Pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat
kegawatannya.
3. Pengelompokan pasien berdasar kegawatannya.
4. Rujukan ke ruang tindakan.
5. Kegiatan setelah triase.
6. Pencatatan dan pelaporan.

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Anamnesa ( lakukan dengan cepat )

1. Klien datang, petugas memberi salam, dan menatap muka klien,
dengan senyum.
2. Petugas menanyakan identitas pada pasien / keluarga / pengantar
: siapa namanya? berapa umurnya? dimana alamatnya? apa
pekerjaannya? apa pendidikan terakhir ?
3. Petugas menanyakan keluhan utama : apa yang dirasa /
dikeluhkan ? (pasien dengan kesadaran baik)

B. Pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan  

derajat kegawatannya

1. Mencuci tangan.

 SOP Mencuci Tangan :

a. Petugas mendekatkan bahan dan alat yang dibutuhkan seperti

sabun serta handuk bersih dan kering.
b. Petugas melepas semua perhiasan yang ada ditangan dan jari
tangan meletakkanya di tempat yang aman / saku baju /
celana.
c. Petugas membuka kran air memakai tangan.
d. Petugas menggosok tangan di bawah air mengalir.
e. Petugas mengambil sabun cair dengan menekankan siku pada
penutup sabun cair.
f. Petugas menggosok tangan dengan sabun secara merata pada
celah jari tangan.
g. Petugas mengulangi kegiatan di atas secara berulang-ulang
minimal 7 kali.
h. Petugas menggosok juga pergelangan tangan dengan
melingkarkan jari-jari satu tangan ke tangan satunya.
i. Petugas membersihkan kuku dan bawah kuku sampai bersih
(dapat digunakan sikat yang lembut dan menyikat searah ke
arah distal).
j. Petugas mencuci tangan dan dan telapak tangan dari arah
jari-jari ke arah pergelangan hingga bersih.
k. Petugas mengeringkan jari tangan dan pergelangan tangan
dengan handuk bersih dan kering. Atau biarkan mengering
dengan sendirinya (jika handuk tidak tersedia).

2. Memakai handscoon pada kedua tangan petugas.

 SOP Pemakaian Handscoen

a. Petugas mengambil sarung tangan steril dengan

 menggunakan tangan dominan.
b. Petugas menerima sarung tangan kiri dengan memegang
bagian dalam dari sarung tangan yang terlipat dari lipatannya.
c. Petugas mengecek adanya kebocoran sarung tangan dengan
cara membuka hanscoen. Jika terdapat lubang atau terasa
adanya udara keluar dari hanscoen (bocor) maka handscoen
dibuang. Jika tidak ada kebocoran, letakkan sarung tangan
kiri di tempat yang steril. Memegang sarung tangan dengan
tangan kiri pada bagian dalam sarung tangan, masukkan jari-
jari perlahan sampai semua jari pas pada bagiannya, lalu
dengan tangan kiri tetap memegang bagian dalam sarung
tangan ke dalam hingga sarung tangan terpakai dengan
sempurna.
d. Begitu juga sebaliknya pada saat memakai sarung tangan kiri.

 Prosedur Pemakaian Handschoen Baru

a. Petugas mencuuci tangan sesuai prosedur.

b. Petugas menyobek packing steril pada bagian tepi yang
diberi tanda sehingga lapiran kertas terbuka.
c. Petugas menarik keluar bungkus dalam handschoen,
meletakkan bungkus dalam dalam posisi terbuka di atas meja
datar.
d. Petugas mengambil handschoen tangan kanan dengan
menggunakan tangan kiri dengan memegang bagian
pergelangan handschoen yang terlipat keluar.
e. Petugas memasukkan tangan kanan kedalam handschoen.
f. Petugas mengambil handschoen tangan kiri dengan
menggunakan 3 jari (telunjuk, tengah dan manis) diselipkan
di lipatan handschoen (hanya menyentuh sisi luar
handschoen).
g. Petugas memasukkan tangan kiri kedalam handschoen.
h. Petugas merapikan posisi jari dan tangan didalam
handschoen.
i. Selama prosedur, tangan yang belum terpasang handschooen
hanya boleh menyentuh sisi dalam handschoen. Tangan yang
sudah memakai handschoen hanya boleh menyentuh sisi luar
handschoen.
j. Bila kidal, dapat dipasang handschoen tangan kiri lebih
dahulu.

3. Mememeriksa Pasien
a. Petugas memastikan kesadaran dari korban / pasien. Dengan
cara menyentuh / menggoyangkan bahu korban denagn
lembut dan mantap untuk mencegah pergerakan yang
berlebihan sambil memanggil namanya : Pak !!! Bu !!!
Mas !!!! Mbak !!!
b. Petugas memeriksa gangguan jalan nafas  ( Airway ) : Lihat,
Dengar, Raba ( Look, Listen, Feel ) dengan cara :
c. Petugas mengambil posisi di sebelah kanan brancart pasien.
d. Petuga membungkukkan badan dengan wajah kita
menghadap kearah dada pasien sambil melihat ( Look ) :
pergerakan dinding dada, kesimetrisan naik turunnya dinding
dada dengan cara : melihat naik turunnya dinding dada kanan
dan kiri bersamaan / tidak, frekuensi cepat / pelan
 nafas dalam / dangkal
 nafas sesak / longgar
 nafas pendek / panjang
 pernafasan cuping hidung ada / tidak
 nafas dengan otot-otot bantu nafas dengan melihat ada
 /tidaknya tarikan otot intercostae
e. Petugas mendekatkan telinga ke hidung dan mulut pasien
untuk mendengarkan :
 suara nafas pasien
 suara tambahan, wheezing, rhonki
 batuk-batuk
f. Petugas merasakan hembusan udara di pipi pada saat pasien
mengeluarkan nafas, baik dari hidung ataupun mulut, bila
perlu dekatkan jari kita di depan hidung pasien dan rasakan
adanya hembusan nafas.
g. Apabila tidak terdengar suara nafas ataupun hembusan nafas,
maka kemungkinan pasien mengalami sumbatan pada jalan
nafasnya dan harus segera bebaskan jalan nafas pasien.
h. Petugas memeriksa gangguan sirkulasi ( Circulation ) dengan
cara memeriksa nadi pasien :
 Petugas meminta izin pada klien.
 Petugas menjelaskan pada klien tujuan pemeriksaan
untuk mengetahui frekuensi , irama dan kekuatan nadi.
Cara memeriksa nadi arteri radialis :
 Meletakkan 3 jari  ( jari ke 2-4 ) pemeriksa meraba
arteri.
 Radialis klien, sambil menghitung nadi selama 15
detik.
Cara memeriksa nadi arteri carotis.
 Dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah kita
meraba denyut arteri karotis pada orang dewasa atau
anak-anak, dengan cara :
a) Petugas menarik kepala pasien ke bawah, raba
jakun dengan 2 jari, kemudian jari digeser ke
celah antara jakun dan jalinan otot. Disitu akan
teraba denyutan. ( Letak arteri karotis terdapat
di kedua sisi laring, diantara jakun yang
berjalan dari telinga, melintas leher menuju
bagian atas tulang dada ).
b) Petugas meraba selama 5 detik sebelum
memutuskan tidak ada denyutan.
i. Petugas memeriksa adanya luka, patah tulang maupun
perdarahan dengan cara melihat dan meraba tubuh korban
secara detail mulai dari kepala sampai ujung kaki sesuai
dengan kondisi korban.
j. Dari hasil pemeriksaan tentukan katagori pasien berdasar
pelayanan :
 Pelayanan cepat ( merah )
 Pelayanan ditunda ( kuning )
 Pelayanan berjalan ( hijau )
 Meninggal – tak tertolong ( hitam )

C. Pengelompokan pasien berdasar kegawatannya

1. Emergency ( Label Merah ) :

a. Pasien gawat dan darurat, pasien ini harus mendapat
pertolongan dengan prioritas penanganan pertama P1
Contoh :
 Penderita tidak sadar
 Tension pneumothorax
 Distress pernafasan (RR > 30x/mnt)
 Perdarahan internal vasa besar
 Trauma berat
 Akut MCI
  Flail chest
 Shock hipovolemic derajat III – IV
 Luka bakar dengan trauma inhalasi

2. Urgent ( Label Kuning )

a. Pasien tidak gawat tapi darurat atau gawat tidak darurat, 
pasien ini harus mendapat pertolongan dengan prioritas
penanganan kedua P2
Contoh :
 Cedera tulang belakang
 Patah tulang terbuka
 Trauma capitis tertutup
 Luka bakar < 25 %
 Apendisitis akut
3. Non Urgent ( Label Hijau )
a. Pasien tidak gawat dan tidak darurat, pasien ini akan
mendapat prioritas penanganan ketiga P3
Contoh :
 Luka lecet
 Luka memar
 Fraktur Extremitas atas
 Demam
 Luka bakar superficial

4. Expextant ( Label Hitam )

a. Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal
meski  mendapat pertolongan
Contoh :
 Luka bakar derajat tiga hampir seluruh tubuh
 Kerusakan organ vital dll.

D. Rujukan ke ruang tindakan

1. Petugas memberi label pada pasien sesuai dengan
kegawatannya
2. Petugas menyertakan rekam medisnya
3. Petugas membawa / merujuk brancart pasien ke ruang tindakan
sesuai labelnya

E. Kegiatan setelah triage

1. Petugas membersihkan alat / bahan medis setelah dipakai (lihat
SOP)
2. Petugas membersihkan ruangan dengan cara :
 Petugas menyapu seluruh ruangan triase dari muka ke
belakang.
 Petugas membuang sampah (medis dan non medis)
ketempat   sampah masing-masing.
 Petugas mengepel seluruh lantai dengan menggunakan
disinfektan/ lisol.
 Petugas mengembalikan alat-alat pembersih pada
tempatnya.
3. Petugas mengumpulkan / membuang sampah medis dan non
medis pada tempatnya (lihat SOP Membuang Sampah Medis
dan Non Medis).
4. Petugas mengembalikan alat/bahan yang telah digunakan pada
tempat   semula (lihat SOP Mengembalikan Alat).
5. Petugas mencuci tangan (lihat SOP Cuci Tangan)

F. Pencatatan dan pelaporan

1. Petugas mengisi register kunjungan.
 2. Petugas membuat laporan yang diperlukan oleh Dinas
Kesehatan.
3. Petugas mengirim laporan secara rutin tiap bulanan.

7. Bagan Alir  Mencuci Tangan

Petugas mendekatkan bahan

dan alat yang dibutuhkan
seperti sabun serta handuk
bersih dan kering

Petugas melepas semua perhiasan yang ada ditangan dan jari

tangan meletakkanya di tempat yang aman / saku baju / celana

Petugas membuka kran air memakai tangan

Petugas menggosok tangan di bawah air mengalir

Petugas mengambil sabun cair dengan menekankan siku pada

penutup sabun cair

Petugas menggosok tangan dengan sabun secara merata pada

celah jari tangan

Petugas mengulangi kegiatan di atas secara berulang-ulang

minimal 7 kali

Petugas menggosok juga pergelangan tangan dengan

melingkarkan jari-jari satu tangan ke tangan satunya

Petugas membersihkan kuku dan bawah kuku sampai bersih

(dapat digunakan sikat yang lembut dan menyikat searah ke arah
distal)

Petugas mencuci tangan dan dan telapak tangan dari arah jari-jari
ke arah pergelangan hingga bersih.

Petugas mengeringkan jari

tangan dan pergelangan tangan
dengan handuk bersih dan
kering. Atau biarkan mengering
dengan sendirinya (jika handuk
tidak tersedia).

 Pemakaian Handscoen
 Petugas mengambil sarung
tangan steril dengan
menggunakan tangan
dominan

Petugas menerima sarung tangan kiri dengan memegang bagian

dalam dari sarung tangan yang terlipat dari lipatannya

Petugas mengecek adanya kebocoran sarung tangan dengan cara

membuka hanscoen. Jika terdapat lubang atau terasa adanya
udara keluar dari hanscoen (bocor) maka handscoen dibuang.
Jika tidak ada kebocoran, letakkan sarung tangan kiri di tempat
yang steril. Memegang sarung tangan dengan tangan kiri pada
bagian dalam sarung tangan, masukkan jari-jari perlahan sampai
semua jari pas pada bagiannya, lalu dengan tangan kiri tetap
memegang bagian dalam sarung tangan ke dalam hingga sarung
tangan terpakai dengan sempurna

 Pemakaian Handscoen Baru

Petugas menyobek packing steril pada bagian tepi yang diberi

tanda sehingga lapiran kertas terbuka

Petugas menarik keluar bungkus dalam handschoen, meletakkan

bungkus dalam dalam posisi terbuka di atas meja datar

Petugas mengambil handschoen tangan kanan dengan

menggunakan tangan kiri dengan memegang bagian pergelangan
handschoen yang terlipat keluar

Petugas memasukkan tangan kanan kedalam handschoen

 Petugas mengambil handschoen tangan kiri dengan
menggunakan 3 jari (telunjuk, tengah dan manis) diselipkan di
lipatan handschoen (hanya menyentuh sisi luar handschoen)

Petugas memasukkan tangan kiri kedalam handschoen

Petugas merapikan posisi jari dan tangan didalam handschoen.

Selama prosedur, tangan yang belum terpasang handschooen

hanya boleh menyentuh sisi dalam handschoen. Tangan yang
sudah memakai handschoen hanya boleh menyentuh sisi luar
handschoen

 Mememeriksa Pasien

Petugas memeriksa gangguan jalan nafas  ( Airway )

Petugas mengambil posisi di sebelah kanan brancart pasien

Petuga membungkukkan badan dengan wajah kita menghadap

kearah dada pasien sambil melihat ( Look ) : pergerakan dinding
dada, kesimetrisan naik turunnya dinding dada

Petugas mendekatkan telinga ke hidung dan mulut pasien untuk

mendengarkan suara nafas pasien

Petugas merasakan hembusan udara di pipi pada saat pasien

mengeluarkan nafas, baik dari hidung ataupun mulut, bila perlu
dekatkan jari kita di depan hidung pasien dan rasakan adanya
hembusan nafas
 Petugas memeriksa gangguan sirkulasi ( Circulation ) dengan
cara memeriksa nadi pasien

Petugas memeriksa adanya luka, patah tulang maupun

perdarahan dengan cara melihat dan meraba tubuh korban secara
detail mulai dari kepala sampai ujung kaki sesuai dengan kondisi
korban

 Rujukan ke ruang tindakan

Petugas menyertakan rekam medisnya

 Kegiatan setelah triage

Petugas membersihkan ruangan

Petugas mengumpulkan / membuang sampah medis dan non

medis pada tempatnya
  Pencatatan dan pelaporan

Petugas membuat laporan yang diperlukan oleh Dinas Kesehatan

8. Hal-hal yang perlu 1. Kedisiplinan petugas terhadap SOP

diperhatikan 2. Komunikasi dan keramahan petugas

9. Unit terkait UGD

10. Dokumen terkait 1. Rekam medis

2. Register

11. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan 1 Tujuan Tujuan dibuat lebih
jelas

2 Langkah Langkah langkah

langkah diubah menjadi kata
aktif

3 Bagan Alir Memperbaiki bagan

alir