Halaman pengesahan
Visi dan Misi
Kata Pengantar
Daftar Isi
1. UNIVERSIAL PRECAUTION
2. PERSONAL HYGIENE
a. Memandikan pasien
b. Merawat kulit
c. Oral hygiene
d. Mencuci rambut
e. Menyisir rambut
f. Memotong kuku
3. PEMERIKSAN FISIK
a. Kulit
b. Rambut
c. Kuku
d. Muka
e. Mata
f. Hidung
g. Mulut
h. Telinga
i. Tenggorokan
j. Leher
k. Dada
l. Tulang belakang
m. Abdomen
n. Anggota gerak.
4. PEMERIKSAAN TTV
a. Tekanan Darah
b. Nadi
c. Pernafasan
d. Suhu
1. Cuci tangan
Pengertian
Cuci tangan adalah Prosedur awal dan penutup yang dilakukan perawat dalam memberikan
tindakan keperawatan. Ini merupakan tehnik yang sangat mendasar dalam mencegah dan
mengendalikan infeksi. Cuci tangan adalah membersihkan tangan dari segala kotoran dimulai
dari ujung jari sampai siku dan lengan dengan cara tertentu sesuai kebutuhan
Tujuan :
1. Mencegah terjadinya infeksi silang melalui tangan
2. Menjaga kebersihan perseorangan
b. Mencuci tangan dengan cara desinfeksi adalah mencuci tangan dengan larutan
desinfektan, khususnya bagi petugas yang berhubungan dengan pasien berpenyakit menular
Persiapan
1. Air yang mengalir/dua (2) baskom berisi air (1 baskom air bersih dan 1 baskom lainnya
berisi air dengan bahan desinfektan)
2. Larutan desinfektan antara lain Lysol, savlon
3. Handuk atau lap kering
Pelaksanaan
1. Basahi tangan mulai dari ujung jari sampai siku dengan air mengalir
2. Setelah itu direndam sekurang-kurangnya 2 ( dua ) menit di dalam larutan desinfektan
3. Bilas dengan air bersih
4. Keringkan dengan handuk atau kain lap kering
c. Mencuci tangan dengan cara steril adalah mencuci tangan secara steril (suci hama),
khususnya bila akan membantu tindakan pembedahan
Persiapan :
1. Kran air mengalir yang mempunya tangkai panjang atau khusus
2. Sikat steril dalam tempatnya
3. Sabun antimikrobial ( savlon atau iodofor )
Pelaksanaan :
1. Periksa angan dan jari terhadap luka atau abrasi
2. Lepaskan semua perhiasaan. Lengan baju digulung sampai di atas siku
3. Kran dibuka, tangan dibasahi sampai siku
4. Alirkan sejumlah sabun (2-5 ml) ke tangan sabuni dan digosok dengan jari-jari sekurang-
kurangnya 2 (dua) menit
5. Bersihkan kuku di bawah air mengalir dengan sikat steril atau pengikir
6. Basahi sikat dan oleskan dengan sabunantimikrobial. Sikat ujung jari tangan lengan
dengan cara
Sikat kuku tangan 25 kali gosokan
Gunakan gerakan sirkular, sikat telapak tangan dan permukaan anterior jari 10 kali
gosokan
Sikat bagian samping dan belakang setiap jari 10 kali gosokan per area
Sikat pungung tangan 10 kali gosokan
7. Cuci sikat, oleskan kembali sabun
8. Sikat setiap permukaan lengan dengan gerakan sirkular selama 10 kali gosokan. Buang
sikat pada tempat sampah yang tersedia
9. Dengan tangan fleksi, bilas menyeluruh dari ujung jari sampai siku dalam satu kali
gerakan, biarkan air mengalir pada siku.
10. Ulangi langkah 6-9 untuk lengan yang lain
11. Pertahankan lengan fleksi, buang sikat kedua, matikan air dengan siku
12. Gunakan handuk steril untuk mengeringkan satu tangan secara menyeluruh dari jari ke
siku dengan gerakan melingkar. Keringkan dari area yang paling bersih ke area kurang
bersih. (pengeringan yang baik memudahkan pemakaian sarung tangan)
13. Ulangi metode pengeringan untuk tangan yang lain,gunakan area handuk yang lain
atau handuk steril baru
14. Pertahankan tangan lebih tinggi dari siku dan jauh dari tubuh anda
ALAT / BAHAN
a. Sarung tangan steril bila digunakan untuk prosedur steril
b. Sarung tangan tidak steril bila digunakan untuk tindakan tidak steril
c. Bedak/Talk untuk ditaburkan ke tangan.
3. Mengunakan Masker
Penggunaan masker merupakan tindakan pengamanan dengan menutup hidung dan mulut
sebagai kewaspadaan untuk mengurangi transmisi droplet udara yang mengandung
mikroorganisme saat merawat klien yang diisolasi, prosedur steril atau saat menyiapkan
alat-alat steril untuk area steril
Tujuannya :
Melindungi perawat dari infeksi pernafasan
Menghindari penyebaran dan penularan penyakit
Mengurangi angka kejadian infeksi
Persyaratan masker yang baik
Ukuran masker harus cukup melindungi mulut dan hidung
Satu masker dipakai oleh satu orang
Jika menjadi lembab, masker harus di ganti
Masker yang sudah dipakai harus di rendam dengan larutan desinfektan (sekali pakai
saja)
ALAT/BAHAN
Masker
Pelaksanaan
1. Temukan tepi atas masker ( biasanya ada strip logam tipis di tepinya )
2. Pegang masker pada kedua tali atau pita bagian atasnya. Ikatkan kedua tali tersebut di atas
puncak belakang kepala dengan tali di atas telinga
3. Ikat kedua tali bawah dengan kuat sekitar leher dengan masker tepat di bawah dagu
4. Dengan perlahan cubit, cubit pita logam atau sekitar batang hidung anda
Melepaskan masker
1. Jika menggunakan sarung tangan (handscoon) lepaskan dan cuci tangan
2. Lepaskan kdua ikatan dan lipat masker menjadi setengahnya dengan permukaan dalam
saling berhadapan
3. Buang masker ke dalam wadah yang telah disediakan
(……………………………)
(……………………………
)
CHECKLIST KETRAMPILAN
MEMAKAI DAN MELEPAS SARUNG TANGAN
PELAKSANAAN
Membuka sarung tangan steril
1. Cuci tangan
2. Buka bungkus sarung tangan dengan hati-hati, jangan sampai
bersentuhan benda atau apa saja yang tidak steril
3. Membuka dengan memegang pinggir sarung tangan bagian
dalam
Memakai sarung tangan
9. Pegang tepi sarung tangan sesuai dengan tangan yang
dimaksud
10. Masukan jari-jari tangan pelan-pelan sambil jari agak
menekuk
ii. Masukan jari-jari tangan sesuai dengan tempatnya
iii. Setelah semua sesuai posisi, dorong ke bawah dengan jari-jari
lurus, sedangkan tangan lain menarik ke arah lengan atas.
Melepas sarung tangan
1. Masukan jari pada sarung tangan yang berlawanan
2. Tarik kebawah dengan pelan-pelan sampai sarung tangan
lepas
3. Rendam sarung tangan dengan larutan klorin jika masih akan
dipakai lagi
4. Buang di tempat sampah jika hanya sekali pakai.
5. Cuci tangan
DOKUMENTASI
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna Evaluator
(…………………………
…)
CHECKLIST KETRAMPILAN
MEMBUKA, MEMAKAI DAN MELEPAS MASKER
Nama Mahasiswa :……………………………
NIM :……………………………
PERSIAPAN ALAT
Masker
PELAKSANAAN
Menggunakan Masker
1. Temukan tepi atas masker ( biasanya ada strip logam tipis di
tepinya )
2. Pegang masker pada kedua tali atau pita bagian atasnya. Ikatkan
kedua tali tersebut di atas puncak belakang kepala dengan tali di
atas telinga
3. Ikat kedua tali bawah dengan kuat sekitar leher dengan masker tepat
di bawah dagu
4. Dengan perlahan cubit pita logam atau sekitar batang hidung anda
Melepaskan Masker
1. Jika menggunakan sarung tangan (handscoon) lepaskan dan cuci
tangan
2. Lepaskan kedua ikatan dan lipat masker menjadi setengahnya
dengan permukaan dalam saling berhadapan
3. Buang masker ke dalam wadah yang telah disediakan
4. Cuci tangan
DOKUMENTASI
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna Evaluator
(……………………………)
PERSONAL HYGIENE
1. Memandikan Pasien
Pengertian
Merupakan tindakan keperawatan dilakukan pada pasien yang tidak mampu mandi secara
mandiri atau memerlukan bantuan
Tujuan
Menjaga kebersihan tubuh,mencegah infeksi akibat kulit kotor,memperlancar system
peredaran darah dan menpertahankan kenyamanan pasien.
Prosedur kerja
a. Jelaskan prosedur pada pasien
b. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
c. Atur posisi pasien
d. Melakukan tindakan memandikan pasien yang diawali dengan membentangkan
handuk dibawah kepala,kemudian bersihkan muka, telinga,dan leher dan sarung
tangan pengusap,kemudian keringkan dengan handuk
e. Kain penutup diturunkan,kedua tangan pasien diangkat dan pindahkan handuk ke dada
pasien. Kemudian kembalikan kedua tangan ke posisi awal di atas handuk,lalu basahi
kedua tangan dengan air bersih.keringkan dengan handuk.
f. Kedua tangan diangkat,handuk dipindahkan disisi pasien,bersihkan daerah dada dan
perut, lalu keringkan dengan handuk.
g. Miringkan pasien kekiri,handuk dibentangkan di bawa punggung sampai glutea dan
basahi punggung hingga glutea lalu keringkan dengan handuk. Selanjutnya miringkan
pasien kekanan dan lakukan hal yang sama,kemudian kembalikan pasien pada posisi
terlentang dan pasangkan pakaian dengan rapih.
h. Letakkan handuk di bawah lutut lalu bersihkan kaki.kaki yang paling jauh dibersihkan
lebih dahulu dan keringkan dengan handuk.
i. Ambil handuk dan letakkan dibawa glutea.pakaian bawah perut dibuka,lalau bersihkan
daerah lipatan paha dan daerah genitalia.
j. Setelah selesai pasang pakaian dengan rapih.
k. Cuci tangan.
2. Merawat Kulit
Pengertian
Merupakan tindakan keperawatan dengan melakukan perawatan pada kulit, yang
mengalami atau beresiko terjadi kerusakan jaringan lebih lanjut, Khususnya pada daerah
yang mengalami tekanan (tonjolan).
Tujuan
Mencegah dan mengatasi terjadinya luka dekubitus akibat tekanan lama
Prosedur kerja
a. Jelaskan prosedur kerja pada pasien
b. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
c. Tutup pintu ruangan
d. Atur posisi pasien
e. Kaji luka/kulit tertekan dengan memperhatikan warna,kelembapan,penampilan sekitar
kulit,ukur diameter kulit,ukur kedalaman.
f. Cuci kulit sekitar luka dengan air hangat atau sabun cuci secara menyeluruh dengan
air.
g. Perlahan-lahan eringkan kulit secara menyeluruh dan disertai dengan pijatan.
h. Bersihkan luka secara menyeluruh dengan cairan normal atau larutan
pembersih,gunakan semprit irigasi luka pada luka yang dalam.
i. Setelah selesai berikan obat atau agen topical.
j. Catat hasil
k. Cuci tangan
3. Oral Hygiene
Pengertian
Merupakan tindakan keperawatan kepada pasien yang tidak mampu mempertahankan
kebersihan mulut dan gigi dengan cara membersihkan serta menyikat gigi dan mulut
secara teratur.Tujuan perawatan ini adalah mencegah infeksi pada mulut akibat
kerusakan pada daerah gigi dan mulut, membantu menambah napsu makan, serta
menjaga kebersihan gigi dan mulut.
Prosedur Kerja
a. Jelaskan prosedur kepada pasien
b. Cuci tangan
c. Atur posisi pasien
d. Pasang handuk di bawah dagu dan pipi pasien
e. Ambil pinset dan bungkus dengan kain kasa yang berisi air dan NaCl
f. Anjurkan pasien untuk membuka mulut dengan sudip lidah bila pasien tidak sadar.
g. Pembersihan dimulai dari dinding rongga mulut,gusi,gigi,lidah,bibir dan bila sudah
kotor letakan di bengkok.
h. Lakukan hingga bersih, setelah itu oleskan boraks gliserin
i. Untuk perawatan gigi, lakukan penyikatan dengan gerakan naik turundan bilas dan
keringkan.
j. Cuci tangan
4. Mencuci Rambut
Pengertian
Menghilangkan kotoran pada rambut dan kulit kepala dengan menggunakan sabun atau
sampo kemudian dibilas dengan air bersih samapai bersih
Tujuan
Membersihkan kuman-kuman yang ada pada kulit kepala,menambah rasa
nyaman,membasmi kutu dan ketombe yang melekat pada kulit kepala serta
memperlancar system peredaran darah di bawah kulit, rambut tetap bersih dan
terpelihara.
Dilakukan
Jika rambut kotor
Pada klien yang akan menjalani operasi
Secara rutin 5 hari sekali,jika keadaan klien memungkinkan
Setelah dipasang kap kutu.
Prosedur kerja
a. Jelaskan prosedur pada pasien
b. Cuci tangan
c. Tutup jendela atau pasang sampiran
d. Pakai celemek
e. Pakai sarung tangan
f. Atur posisi tidur klien senyaman mungkin dengan kepala dekat sisi tempat tidur
g. Pasang perlak dan handuk di bawah kepala klien
h. Letakkan ember yang dialasi kain pel di lantai, di bwah kepala klien
i. Pasang talang karet dan arahkan ke ember kosong
j. Tutup lubang telinga luar dengan kapas dan tutup mata klien dengan waslap
k. Tutup dada dengan handuk sampai leher sisir rambut kemudian siram dengan air
hangat dengan menggunakan gayung
l. Gosok pangkal rambut dengan kain kasa yang telah diberi sampo kemudian urut
dengan ujung jari. Kasa kotor dibuang di bengkok
m.Bilas rambut sampai bersih kemudian keringkan
n. Angkat tutup telingan dan mata.
o. Angkat talang, masukan dalam ember dan letakan handuk dalam baki
p. Kembalikan klien dalam posisi semula dengan cara mengangkat kepala dan alasnya
serta meletakkannya di atas bantal
q. Sisir kembali rambut klien dan biarkan kering
r. Rapikan klien
s. Lepas sarung tangan dan celemek
t. Bereskan alat
u. Cuci tangan
5. Menyisir Rambut
Pengertian
Mengatur rambut dengan serapi – rapinya dengan menggunakan sisir
Tujuan
a. Menjaga rambut tetap bersih , rapi dan terpelihara
b. Membantu merangsang sirkulasi darah pada kulit kepala
c. Membantu mendistribusikan minyak rambut
d. Mengkaji dan memantau masalah pada rambut
e. Memberikan perasaan senang pada klien
f. Mencegah terjadinya sarang kutu
g. Menambah kepercayaan diri
Dilakukan
Pada klien yang tidak bisa menyisir sendiri
Setiap selesai mandi bila perlu
Persiapan alat
Baki berisi :
Sisir
Alas/handuk
Bengkok berisi larutan lisol 2-3 %
Potongan kertas tisu dalam tempatnya
Bengkok kososng
Tali pita atau karet pengikat rambut jika perlu
Minyak rambut jika perlu
Prosedur Pelaksanaan
a. Bawa alat ke dekat klien
b. Beri tahu klien dan jelaskan prosedur
c. Cuci tangan
d. Bentangkan handuk di bawah kepala klien kemudian dimiringkan
e. Kaji kulit kepala
f. Bagi rambut menjadi 2 bagian
g. Sisir rambut mulai dari ujung, makin lama makin ke atas sampai pangkal rambut
h. Kumpulkan rambut yang rontok dan bungkus dengan kertas kemudian buang ke dalam
bengkok kosong
i. Ikat ujung rambut yang panjang ( buat jalinan ) jika perlu
j. Setelah menyisir rambut klien, bersihkan sisir dengan kertas tisu kemudian masukan
dalam bengkok yang berisi lisol kepala klien kemudian rapikan.
k. Bereskan alat
l. Cuci tangan
6. Memotong Kuku
Pengertian
Merapikan dan memotong bagian kuku yang panjang dan tidak rapi. Umumnya
dilakukan oleh perawat terhadap pasien yang total care. memang terbilang gampang
tapi hal ini tidak bisa disepelekan karna Perawat adalah suatu profesi yang mempunyai
standar dan aturan
Tujuan
1. Menjaga kebersihan kuku
2. Mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat kuku yang panjang
3. Menjaga kebersihan tangan dan jari
4. Menjaga kerapian
5. Menambah kenyamanan klien yang terganggu karena kuku yang panjang
Indikasi
Pada klien yang tidak mampu melakukannya sendiri
Persiapan Pasien
1. Pastikan identitas klien
2. Kaji kondisi klien
3. Beritahu dan jelaskan pada klien/keluarganya tindakan yang dilakukan
4. Jaga privacy klien
5. Atur posisi klien
Persiapan Alat
1. Pengalas atau perlak
2. Gunting kuku
3. Handuk
4. Bengkok berisi lisol 5%
5. Baskom berisi air hangat (37-40ºc)
6. Sabun
7. Sikat kuku
8. Sarung tangan bersih
9. Kapas
10. Aceteon bila perlu
Cara Kerja
Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya (kesukaanya)
2. Perkenalkan nama dan tanggung jawab perawat
3. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada klien/keluarga
Tahap Kerja
1. Letakkan alat ke dekat pasien
2. Cuci tangan
3. pakai sarung tangan
4. pasang pengalas di bawah tangan
5. rendam kuku dengan air hangat, jika kotor kuku di sikat
6. Keringkan dengan handuk
7. letakkan tangan di atas bengkok yang berisi lisol
8. potong kuku, setelah selesai letakkan gunting kuku di atas bengkok
9. kikir kuku agar rata
10. lepaskan sarung tangan dan letakkan di dalam bengkok
11. rapihkan dan kembalikan alat
Tahap Terminasi
1. Evaluasi respon klien
2. Berikan reinforcement positif
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Mengakhiri kegiatan dengan baik
2. Tujuan
Memperoleh data yang berhubungan dengan keadaan pasein dalam rangka menegakkan
diagnosa, tindakan pengobatan dan perawatan.
4. Persiapan.
Persiapan Alat
a. Lampu batere
b. Spatel lidah
c. Sarung tangan sekurang-kurangnya satu pasang
d. Vaselin atau pelican lain
e. Refleks hammer
f. Termometer
g. Stetoskop dengan selang karet atau plastic steteskop yang lentur dan panjangnya
30 sampai 40 cm (12 sampai 18 inci)
h. Bengkok (nierbekken)
i. Bengkok berisi larutan disinfektan
j. Buku catatan untuk perawat
k. Catatan medik pasien
Persiapan Pasien
a. Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan,
b. Posisi pasien diatur sesuai dengan kebutuhan
5. Prosedur kerja
Melihat (inspeksi)
a. Penerangan dan pemajanan yang baik penting untuk pemeriksaan cermat,
b. Setiap bagian tubuh dilihat mengenai ukuran, bentuk, warna, posisi, kesimetrisan
dengan bagian tubuh yang berlawanan, dan adanya suatu abnormalitas.
Meraba (palpasi)
a. Pastikanb klien rileks dan pada posisi yang nyaman untuk menghindari tegangan
otot yang dapat merubah hasil palpasi,
b. Minta pasiebn menarik nafas untuk meningkatkan relaksasi otot,
c. Palpasi daerah yang dicurigai ada nyeri tekan,
d. Tiga metode palpasi yangdapat digunakan antara lain :
1) Palpasi ringan : jari-jari dengan lembutdiletakkan diatas permukaan kulit ;
kulit ditekan kurang lebih sedalam 1 cm (1/2 inci),
2) Palpasi dalam : digunakan untuk memeriksa keadaan organ dan massa ; kulit
ditekan sedalam kurang lebih 2,5 cm (1 inci), perhatiandiperlukan untuk
mencegah cedera internal,
3) Palpasi bimanual : kedua tangan digunakan untuk mempalpasi dalam ; satu
tangan (tangan yang meraba) direlaksasi dan diletakkan dengan ringan diatas
kulit klien. Tangan yang aktif menekan tangan yang meraba. Tangan yang
dibawah tetap relaksasi untuk mendeteksi karakteristik organ.
Mengetuk (perkusi)
a. Perkusi langsung :
Pernukaan tubuh diketuk lansung dengan satu atau dua ujung jari,
b. Perkusi tak langsung :
1) Jari tengan tangan yang tidak dominant (pleksimeter) diletakan dengan
lembut diatas permukaan tubuh,
2) Dengan telapan tangan dan jari tidak menyentuh permukaan tubuh, ujung jari
tengah dari jari tangan yang dominant (pleksor) memukul dasar persendian
distal pleksimater,
3) Pukulan harus dilakukan dengan cepat dan tajam dengan lengan tetap, tak
bergerak dan pergelangan tangan rileks. Pukulan yang cepat dan ringan
menghasilkan bunyi terjalas,
4) Berikan tenaga pukulan yang samapada setiap area tubuh untuk membentuk
perbandingan bunyi perkusi akurat.
Mendengar (auskultasi)
a. Pastikan bagian telingan stetoskop terpasang baik dan nyaman, dengan sudut
binaural dan bagian telingan mengikuti lekuk rongga telinga (kebanyakan orang
menggunakannya dengan mengarah kedepan bawah),
b. Bel stetoskop paling baik digunakan untuk bunyi bernada rendah seperti bunyi
abnormal jantung dan bunyi vascular, bagian diafragma paling baik digunakan
untuk bunyi bernada unggi seperti bunyi usus besar, paru dan bunyi jantung
normal,
Karakteristik yang harus diuji adalah :
1) Frekwensi : jumlah siklus gelombang suara dihitung per detik dengan obyek
bergetar, berkisar dari tinggi ke rendah,
2) Kepekakkan : amplitude dari gelombang suara berkisar dari lembut ke keras,
3) Kualitas : suatu karakteristik yang membedakan bunyi dari frekwensi dan
kepekakkan yang serupa, digambarkan dengan istilah tiupan, desiran dan
berdenguk,
4) Durasi : lamanya suatu bunyi berakhir sebagai bunyi yang terus menerus,
berkisar dari pendek sampai menengah sampai panjang,
5) Perhitungan sumber dan penyebab, sisi pasti dimana bunyi terdengar sebaik-
baiknya dan kualitas normal yang diharapkan untuk mengkaji penyimpangan
dari normal.
1. Persiapan alat
Stetoskop
Tensimeter
Thermometer
Pen light
Lampu kepala
Corong telinga
Speculum hidung
Spatel
Gas/tissue
Kartu snellen
Garputala
Refleks hammer
Timbangan berat badan
Scherem bila diperlukan
2 Persiapan pasien
Fisik
Psikologis
4 Kepala
Atur pasien dalam posisi duduk
Inspeksi :
Kesimetrisan muka, tengkorak
Warna dan distribusi rambut serta kulit kepala
Palpasi :
Massa, pembengkakan
Nyeri tekan
5 Mata
Persiapan :
- Ruangan – terang
– gelap
- Beritahu pasien untuk dapat bekerjasama
Inspeksi :
Kelompok mata : perhatikan bentuk, adanya kelainan
Caranya :
Anjurkan pasien melihat kedepan, bandingkan
mata kanan dan mata kiri
Anjurkan pasien menutup kedua mata : amati
bentuk dan keadaan kulit kelopak mata, bagian
pinggir kelopak mata, mis ; ada kemerahan
Perhatikan bila ada dropping atau ptosis kelopak
mata
Konjungtiva :
Anjurkan pasien melihat lurus kedepan
Tarik kelopak mata bagian bawah dengan
menggunakan ibu jari
Amati ; infeksi (konjungtivitis), pucat (anemia)
Sclera :
Menilai warna ; kekuningan (ikterik)
Pupil :
Menilai refleks pupil terhadap cahaya dengan
menggunakan pen light.
Gerakan bola mata :
Anjurkan melihat kedepan
Amati :
- Apakah kedua mata tetap diam atau bergerak
spontan (migtagmus)
- Apakah ada salah satu deviasi
- Amati fungsi 6 otot mata dengan gerakan jari
perawat ke 8 arah pada jarak 15 – 30 cm
Palpasi :
Tujuan :
Mengetahui tekanan bola mata dan nyeri tekan.
Cara :
Pasien duduk
Pejamkan mata
Palpasi kedua mata, bila teraba keras : TIO meningkat
6
Telinga
Alat : Autoskop, lampu kepala
Sinus :
Periksa adanya nyeri tekan pada sinus
Maksilaris,
Frontalis,
Etmoidalis.
8 Mulut
Inspeksi
Bantu pasien duduk berhadapan dan tinggi yang sejajar
dengan perawat
Amati bibir untuk mengetahui kelainan ( bibir sumbing,
warna bibir, ulkus, lesi, masa )
Amati posisi ,jarak, gigi rahang atas dan bawah, ukuran,
warna , lesi, apakah ada karies gigi.
Perhatikan bau mulut, kebersihan mulut
Minta pasien menjulurkan lidah ,amatii kelurusan, warna,
ulkus.
Amati adanya pembengkakan perdarahan pada gusi dan
mulut.
Anjurkan pasien berkata ”ah ” dengan membuka mulut amati
kesimetrisan uvula pada faring.
Palpasi
Anjurkan pasien membuka mulut
Pegang pipi di antara ibu jari dan jari telunjuk ( jari telunjuk
berada di dalam) Perhatikan adanya tumor atau
pembengkakan, adanya nyeri.
Palpasi juga pada dasar mulut daengan jari telunjuk catat bila
ada pembengkakan.
Palpasi lidah , dengan cara meminta pasien menjulurkan
lidahnya pegang lidah dengan kasa steril menggunakan
tangan kiri . dengan jari telunjuk tangan kanan lalkukan
palapsi.
L e h e r.
9 Inspeksi
Anjurkan pasien untuk melepas baju
Atur pencahayaan yang baik
Lakukan inspeksi : bentuk leher, warna kulit, adanya
pembengkakkan, jaringan parut, masa.
Inspeksi tyroid dengan cara meminta pasien menelan dan
amati gerakkan kelenjar tyroid ( normalnya gerakan kelanjar
tyroid tidak dapat dilihat kecuali pada orang yang kurus)
Palpasi
Palpasi tyroid
Letakkan tangan anda pada leher pasien
Palpasi pada fosa suprasternal dengan jari telunjuk dan jari
tengah
Minta psien menelan atau minum untuk memadahkan palpasi
Palpasi dapat pula dilakukan dengn perawat berdiri
dibelakang klien tangan diletakkan mengelilingi leher dan
palapsi dilakukan dengan jari kedua dan ketiga
Bila teraba kelenjar tiroit, tentukan menurut bentuk,
ukuran ,konsistensi, dan permukaanya.
Inspeksi :
Bentuk dada
Normal
Pigeon chest
Barrel chest
Funnel chest
Ekspansi dada
Cara :
Anjurkan penderita inspirasi dan ekspirasi, perhatikan
perkembangan dadanya.
Sifat pernafasan : perut/dada Frekuensi pernafasan
Normal
Tachynea
bradipnea
Ritme pernafasan
Eupnea
Kusmaul
Hiperventilasi
Biot’s
Chine stoke
Retraksi interkosta
Orthopnea
Suara batuk
Palpasi :
Nyeri tekan dada
Kesimetrisan ekspansi dada dengan cara :
Letakkan telapak tangan pemeriksa dibagian
dada/punggung/sisi dada pendrita,
Anjurkan menarik nafas,
Perhatikan ekspansi dadanya.
Taktil fremitus dengan cara
Letakkan telapak tangan pemeriksa dibagian
dada/punggung/sisi dada penderita,
Anjurkan menarik nafas,
Rasakan getaran pada dada dengan
membandingkan bagian bawah, kiri dan kanan.
Perkusi :
Identifikasi bunyi perkusi paru
Lokasi paru-paru
Auskultasi :
Suara/bunyi nafas
Vasikuler
Bronchovesikuler
bronchial
Suara ucapan (vocal resonan)
Suara tambahan
Ronchi (ronchi kering),
Rales (ronchi basah),
Wheezes – wheezing
Jantung …………………………………………………………...
11
Inspeksi :
Bentuk dada
Denyut jantung apeks
Palpasi :
Denyut apeks
Perkusi :
Identifikasi bunyi perkusi jantung
Lokasi jantung
Auskultasi :
Dengarkan BJ I (S1) dengan meletakkan stetoskop
pada area :
Mitral
Trikuspidalis
Dengarkan BJ II (S2) dengan meletakkan stetoskop
pada area :
Aorta
Pulmonalis
Palpasi :
Keluaran nyeri tekan
Kelenjar limfe aksila :
Benjolan pada ketiak
Nyeri tekan
Abdomen ….……………………………………….......................
Lakukan dengan urutan pemeriksaan sebagai berikut :
13 Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna kulit sekitar
Auskultasi :
Isi perut (suara peristaltic)
Gerakan vaskuler
Perkusi :
Mulai kuadran kanan atas searah jarum jam
Identifikasi suara perkusi hapar dan batas organ
Perkusi lien
Palpasi :
Palpasi hepar :
Berdiri disamping penderita
Tangan kanan pada dinding toraks posterior
penderita pada iga 11-12
Tekan keatas )dinding dada terangkat)
Tangan kanan pada batas bawah tulang iga
membentuk sudut 45o
Penderita ekhalasi : tekan 4-5 cm rasakan batas
hepar (sulit teraba pada obesitas)
Palpasi lien :
Anjurkan pasien miring ke sisi kanan (agar
dekan dengan dinding perut)
Lakukan palpasi sama dengan palpasi hepar
Posisi ginjal :
Cara :
- Tangan kiri kebawah panggul
- Elevasikan kearah anterior
- Tangan kanan di dinding perut anterior garis
midklavikula pada tepi bawah batas kosta
- Rasakan ginjal teraba/tidak
Tujuan
Untuk mengetahui keadaan hemodinamik klien dan keadaan kesehatan secara
menyeluruh
Pengukuran tekanan darah dilakukan pada :
Setiap klien yang baru di rawat
Setiap klien secara rutin
Setiap klien sesuai kebutuhan
2. TAHAP PREINTERAKSI
1. Lakukan verfikasi order sebelum tindakan
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat
3. TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang
disenangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau
keluarga
4. TAHAP KERJA
1. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya sebelum
melakukan kegiatan
2. Menanyakan keluhan utama saat ini
3. Memulai kegiatan sesuai prosedur
4. Pelaksanaan
Atur posisi pasien
Letakan lengan yang akan diukur tekanan darah dengan
kedudukan volar
Menyingsingkan lengan baju keatas
Pasang manset pada lengan atas dengan jarak 2,5 cm
diatas fossa cubiti dengan kelonggaran 1-2 jari
Palpasi arteri brakhialis dan letakan diafragma
stetoskop diatasnya
Menutup skrup balon manset, membuka kunci recervoir
dan memmpa hingga nadi brakhialis tidak terdengar
dan terus memompa antara 20-30 mmHg di atasnya
Mengendorkan skrup pompa secara perlahan
Mencatat bunyi korotkoff I dan V / bunyi detak pertama
(systole) dan (diastole) buny detak yang terakhir
Melonggarkan pompa segera sesudah bunyi terakhir
hilang .
Jika pengukuran perlu di ulang tunggu 30 detik dan
lengan di tinggikan diatas jantung, untuk mengalirkan
darah dari lengan
Melepaskan manset
Mengembalikan pasien ke posisi yang nyaman
5. TAHAP TERMINASI
1. Menanyakan pasien apa yang dirasakan setelah
dilakukan tindakan
2. Menyimpulkan hasil yang didapat
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
4. Mengakhiri kegiatan dengan memberi salam
6. DOKUMENTASI
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna Evaluator
(……………………………)
2. NADI
Pengertian
Aliran darah yang menonjol pada arteri perifer dan dapat diraba di berbagai tempat pada
tubuh.
Tujuan
Untuk mengetahui status sirkulasi tubuh dimana sel menerima nutrient dan membuang
sampah yang dihasilkan dari metabolisme
Tempat Pengukuran nadi
Tempat Letak
a. Temporal Di atas tulang tengkorak, di atas dan
lateral terhadap mata
b. Karotid Sepanjang tepi medial otot
sternokleidomastoid di leher
c. Apikal Rongga interkostal keempat-kelima
pada garis midklavikular kiri
d. Brakhial Alur di antara otot bisep dan trisep
pada fosa antekubital
e. Radial Radial atau di sisi ibu jari dari jari
telunjuk pada pergelangan tangan
f. Ulnar Bagian ulnar dari pergelangan tangan
(……………………………)
3. PERNAFASAN
Pengertian
Mekanisme tubuh menggunakan pertukaran oksigen antara atmosfir dengan darah serta
darah dengan sel
Tujuan
Untuk menilai frekwensi pernapasan, irama, kedalaman dan tipe/pola pernapasan
Komponen pernafasan
a. Ventilasi : Pergerakan udara masuk dan keluar dari paru
b. Difusi : Pergerakan oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan sel darah
merah
c. Perfusi : Distribusi sel darah merah ked an dari kapiler paru
Frekwensi pernafasan normal
a. bayi baru lahir : 35-40 kali/menit
b. Bayi ( 6 bulan ) : 30-50 kali/menit
c. Todler (2 tahun ) : 25-32 kali/menit
d. Anak-anak : 20-30 kali/menit
e. Remaja : 16-19 kali/menit
f. Dewasa : 12-20 kali/menit
Faktor yang mempengaruhi karaker pernafasan
a. Olahraga
b. Nyeri akut
c. Ansietas
d. Merokok
e. Anemia
f. Posisi tubuh
g. Medikasi
h. Cidera batang otak
Pola pernapasan
1. Dispnea, Bradipnea, Takipnea, Hiperpnea, Apnea
2. Cheyne Stokes
3. Kusmal
4. Biot
CHECKLIST KETERAMPILAN
FREKWENSI PERNAFASAN
(……………………………)
4. SUHU TUBUH
Pengertian
Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh proses tubuh
dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar
Regulasi
Keseimbangan suhu tubuh diregulasi oleh mekanisme fisiologis dan perilaku
Mekanisme fisiologis di control oleh neural dan vascular yakni :
a. Hipotalamus Anterior : mengontrol pengeluaran panas
1) Metabolisme basal menghasilkan panas yang diproduksi tubuh saat istirahat
2) Gerakan volunteer : aktivitas otot selama latihan
3) Menggigil ( respon tubuh involunter terhadap suhu tubuh yang berbeda
b. Hipotalamus Posterior : mengontrol produksi panas
1) Radiasi
2) Konduksi
3) Konveksi
4) Evaporasi
Faktor – Factor yang Mempengaruhi Suhu Tubuh
a. Usia
pada bayi mekanisme control suhu masih imatur. Pengeluaran panas pada bayi baru
lahir bias 30% melalui kepala begitu juga pada Lansia sudah mengalami
kemunduran mekanisme control terutama vasomotor (vasokontriksi dan
vasodilatasi), penurunan : jumlah jaringan subkutan, aktivitas kelenjar keringat dan
metabolisme
b. Olahraga
Aktivitas otot membutuhkan suplai darah dan pemecahan karbohidrat dan lemak
yang akan meningkatkan metabolisme dan produksi panas
c. Kadar hormone
saat ovulasi jumlah progesterone meningkat memasuki system sirkulasi dan
meningkatkan suhu tubuh dan jika hormone progesterone menurun maka suhu tubuh
juga menurun di bawah kadar batas. Ini terjadi selama siklus menstruasi
d. Irama Sirkadian
Suhu tubuh berubah secara normal 0,5 sampai 1 derajat selama periode 24 jam.
Suhu paling rendah antara pukul 1.00 dan 4.00 dini hari
e. Stress
Stress fisik dan emosi meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi hormonal dan
persyarafan
f. Lingkungan
Lingkungan mempengaruhi suhu tubuh. Jika suhu dikaji dalam ruangan yang hangat
, klien mungkin tidak mampu meregulasi suhu tubuh melalui mekanisme
pengeluaran panas dan suhu tubuh akan naik dan jika klien berada di lingkungan
luar tanpa baju hangat suhu tubuh mungkin rendah karena penyebaran yang efektif
dan pengeluaranppanas yang konduktif
Tempat pengukuran suhu tubuh
a. Suhu Inti : Rektum, Membran timpanik, Esofagus, Arteri pulmoner, Kandung kemih
b. Suhu permukaan : Kulit, Aksila dan oral
Jenis Termometer
a. Termometer air raksa-kaca
b. Termometer Elektronik
c. Termometer sekali pakai
Gbr. Meletakkan thermometer axilla dan oral
CHECKLIST KETERAMPILAN
PENGUKURAN SUHU TUBUH
3. TAHAP PREINTERAKSI
1. Lakukan verfikasi order yang ada untuk pemeriksaan
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat
3. TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam
2. Panggil klien dengan panggilan yang disenangi
3. Memperkenalkan nama perawat
4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau
keluarga dan pentingnya menjaga posisi yang tepat sampai
pembacaan lengkap
5. Ketika akan mengukur suhu oral, tunggu 20-30 menit jika
pasien makan yang panas atau dingin
4. TAHAP KERJA
1. Memberikan kesempatan kepada klien untuk bertanya
sebelum melakukan kegiatan
2. Menanyakan keluhan utama saat ini
3. Memulai kegiatan sesuai prosedur Pelaksanaan
Suhu oral - thermometer kaca
1. Mengkaji faktor yang secara normal mempengaruhi
suhu tubuh
2. Bantu klien untuk memperoleh posisi yang
memudahkan akses ke mulut
3. Gunakan sarung tangan sekali pakai
4. Pegang bagian ujung thermometer kaca yang berkode
warna ( blue tip ) dengan ujung jari
5. Jika thermometer disimpan pada tempat yang
mengandung desinfektan, cuci dengan air dingin
sebelum digunakan
6. Ambil tisu lembut dan seka bagian pentolan
thermometer dengan gerakan rotasi, buang tisu
7. Baca bagian air raksa ketika memegang thermometer
secara horizontal danputar thermometer dengan
lembut
8. Jika air raksa berada di atas derajat yang diinginkan,
pegang ujung thermometer dengan baik dengan berdiri
agak jauh dari benda-benda keras. Kemudian kibaskan
tangan kea rah bawah dengan kuat seperti memukul
dengan cambuk. Tetap dilakukan sampai derajat air
raksa di bawah 35.5 0
9. Masukan thermometer ke dalam plastic
10. Minta klien untuk membuka mulut dan dengan lembut
masukan thermometer di bawah lidah kantung
sublingual posterior mendatar terhadap bagian tengah
rahang bawah
11. Minta klien menahan thermometer dengan bibir
tertutup
12. Biarkan thermometer di bawah lidah selama 3 menit
sesuai aturan
13. Ambil thermometer dengan hati-hati dan lepaskan
serta buang bungkus plastic
14. Baca thermometer sejajar mata dengan posisi
horizontal
15. Seka sekresi dari thermometer dengan tisu lembut
dengan gerakan rotasi dari jari kearah pentolan.
16. Simpan thermometer dalam wadah
17. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
5. TAHAP TERMINASI
a. Menanyakan perasaan pasien setelah dilakukan tindakan
b. Mendiskusikan hasil dengan klien
c. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
d. Mengakhiri kegiatan dengan memberi salam
6. DOKUMENTASI
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan dan
laporkan temuan abnormal pada perawat atau dokter yang
bertugas
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna Evaluator
(……………………………)
Tujuan
Tujuan menyiapkan tempat tidur tertutup adalah:
- dapat di pakai sewaktu-waktu;
- kelihatan selalu rapih;
- memberikan parasaan senang dan nyaman pada pasien.
Persiapan alat-alat
Alat-alat yang perlu di sediakan untuk menyipkan tempat tidur tertutup adalah :
- tempat tidur, kasur, dan bantal ;
- alat-alat tenun; untuk memudahkan cara kerja, maka alat-alat tenun harus di lipat dan
di susun menurut urutan pemakaian :
- alas kasur atau sarung kasur; dengan ukuran1,80-2 m ;
- perlak (zeil) 1m dengan pinggir kanan / kiri di sambung dengan ½ m kain belacu ;
- seprai melintang (steeklaken) 2-1,50 m ;
- seprai atas (bovenlaken) 2,50-2 m;
- selimut;
- sarung bantal;
- seprai penutup (bovenlaken) 2,50-2 m.
Cara bekerja
Cara menyiapkan tempat tidur tertutup adalah sebagai berikut:
- Mencuci tangan.
- Meletakkan alat-alat tenun yang sudah dilipat dan di susun di atas meja bersih.
- Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya ke arah dalam rangka tempat tidur
pada tiap sudut.
- Meletakkan seprei dengan lipatan memanjang yang menentuakan garis tengahnya di
tengah-tangah tampat tidur.
- Memasukkan seprei pada bagian kepala kurang lebih 25 cm di bawah kasur, kemudian
di buat sudut.
- Memasukkan seprei pada bagian kaki kurang lebih 25 cm di bawah kasur, kemudian
di buat sudut.
- Memasukkan seprei pada bagian kaki kurang lebih 25 cm di bawah kasur dan di buat
sudut (gambar 5)
- Jika seprei tidak sesuai ukurannya, maka masukkan bagian kepala lebih banyak dari
pada bagian kaki.
- Memasukkan seprei bagian sisi ke bawah kasur ( sisi tempat perawat berdiri).
- Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50 cm dari garis kasur bagian kepala,
demikian juga seprei melintang, dan masukkan sama-sama ke bawah kasur.
- Meletakkan seprei atas secara terbalik dengan jahitan lebar di bagian kepala mulai dari
garis kasur; masukkan bagian kaki ke bawah kasur.
- Melipat selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian kapala dan masukkan
bagian kaki kebawah kasur.
- Melipat seprei atas bagian atas garis selimut.
- Memasukkan bantal ke dalam sarungnya dan meletakkan bantal dengan bagian yang
tertutup ke jurusan pintu.
- Menyelesaikan sisi yang lain seperti sisi yang tadi.
- Memasang seprei penutup.
- Mencuci tangan.
Catatan : Bila perasat di lakukan oleh dua orang, cara bekerja adalah masing- masing
petugas berdiri pada sisi kanan dan mereka mengerjakannya bersama-
sama.
Pelaksanaan
Menyiapkan tempat tidur terbuka di lakukan/di laksanakan jika:
1. Ada pasien baru;
2. Ada pasien diizinkan berjalan.
Persiapan alat-alat
Alat-alat yang harus di sediakan untuk menyiapkan tempat tidur terbuka sama dengan
alat-alat yang harus di sediakan untuk menyiapkan tempat tidur tertutup hanya tanpa
seprei penutup.
Cara bekerja
Cara menyiapkan tempat tidur terbuka adalah sebagai berikut :
- Kalau sudah tersedia tempat tidur tertutup, hanya seprei penutup yang di angkat dan di
lipat sebagaimana mestinya, lalu di simpan.
- Melipat seprei atas dan selimu, kemudian di tarik ke bagian kaki, lalu di lipat
bersusun.
Perhatian :
- Alat-alat tenun yang sudah robek tidak boleh di gunakan.
- Memasang alat-alat tenun harus tegang dan rasa supaya rapi dan enak di tiduri.
- Alat-alat tenun jangan sampai terselip ke bawah alas kasur
Persiapan alat-alat
Alat-alat yang harus di sediakan untuk menyiapkan tempat tidur ini :
- alat-alat tenun untuk tempat tidur terbuka di tambah satu selimut,
- dua buli-buli panas,
- perlak serta handuk dalam satu gulungan, handuk di bagian dalam.
Cara bekerja
Cara menyiapkan tampat tidur untuk pasien pasca bedah adalah sebagai berikut :
a. Mencuci tangan.
b. Mengangkat dan melipat seprei penutup jika tersedia tempat tidur tertutup.
c. Mengangkat bantal dan membentangkan gulungan perlak dan handuk pada bagian
kepala.
d. Melepaskan selimut dan seprei atas pada bagian kaki dari bawah kasur dan kemudian
di lipat ke atas.
e. Memasang selimut tambahan hingga menutup seluruh permukaan tempat tidur.
f. Meletakkan buli-buli panas di atas seprei bagian kaki, diarahkan mulutnya ke pinggir
tempat tidur.
g. Mengangkat buli-buli panas sebelum pasien di baringkan setelah kembali dari kamar
bedah (gambar 8)
h. Melipat pinggir selimut tambahan bersama-sama selimut dan seprei atas dari sisi
tempat pasien akan masuk sampai batas pinggir kasur, lalu di lipat sampai sisi yang
lain.
i. Meletakkan pasien di atas tempat tidur.
j. Menarik kembali lipatan tadi untuk menutup pasien.
k. Memasukkan kembali selimut dan seprei atas di bagian kaki ke bawah kasur, jika
pasien sudah sadar.
l. Mencuci tangan.
Perhatian : Alat-alat tenun harus selalu bersih.
Persiapan pasien
Beri tahu pasien bila memungkinkan ( jika pasien sadar)
Prosedur Pelaksanaan
a. Cuci tangan dan pakai sarung tangan bersih
b. Dekatkan alat-alat pada posisi ergonomis
c. Bersihkan rangka tempat tidur
d. Bantal dan selimut pasien yang tidak perlu diletakkan di kursi
e. Pasien dimiringkan ke satu sisi
f. Lepaskan alat tenun ke bagian yang kosong dari bawah kasur digulungsatu persatu
sampai di bawah punggung pasien.
g. Stik laken digulung ke tengah sejauh mungkin
h. Perlak dibersihkan dengan larutan disinfektan kemudian dikeringkan lalu digulung ke
tengah tempat tidur sejauh mungkin.
i. Laken/sepray besar digulung ke tengah tempat tidur sejauh mungkin
j. Bentangkan sepray besar bersih, lalu gulung setengah bagian. Gulungan diletakkan di
bagian bawah punggung pasien, setengan bagian lagi ditekkan dan dipasangkan di
bawah kasur.
k. Gulung perlak dan ratakan kembali
l. Bentangkan stik laken bersih diatas perlaksetengah bagian digulung dan diletakkan di
bawah punggung pasien. Stengah bagian lagi diletakkan dan diratakan diatas perlak
lalu dimasukkan di bawah kasur bersama dengan perlak.
m. Setelah selesai dan rapipada satu bagian pasien dimiringkan kearah berlawanan yang
sebelumnya sudah dibersihkan.
n. Lepaskan alat tenun yang kotor di bawah kasur
o. Angkat stik laken yang kotor dan masukkan pada tempat kain kotor
p. Bersihkan perlak kemudian gulung ke tengah
q. Lepaskan laken kotor dan kemudian massukan ke temapat kain kotor
r. Bersihkan kasur
s. Buka gulungan laken dari bwah punggung pasien tarik dan ratakan setegang mungkin
kemudian masukkan ke bawah kasur.
t. Pasang perlak dan stik laken
u. Lepaskan sarung bantal dan guling dan ratakan isinya kemudian pasang sarung yang
bersih
v. Susun bantal dan kembalikan pasien apda posis semula
w. Ganti selimut kotor dengan yang bersih
x. Bereskan alat-lat
y. Cuci tangan
Evaluasi
a. Evaluasi respon klien seteah dilakukan tindakan
b. Dokumentasi
c. Catat waktu dan tanggal pelaksanaan
CHECKLIST KETERAMPILAN
TEMPAT TIDUR TERTUTUP
B. TAHAP PREINTERAKSI
1. Cek catatan keperawatan dan catatan medis
klien
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat alat
C. TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam kepada klien
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan di
lakukan
D.TAHAP KERJA
1. Mencuci tangan.
2. Meletakkan alat-alat tenun yang sudah dilipat dan di
susun di atas meja bersih.
3. Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya ke arah
dalam rangka tempat tidur pada tiap sudut.
4. Meletakkan seprei dengan lipatan memanjang yang
menentuakan garis tengahnya di tengah-tangah tampat
tidur.
5. Memasukkan seprei pada bagian kepala kurang lebih 25
cm di bawah kasur, kemudian di buat sudut.
6. Memasukkan seprei pada bagian kaki kurang lebih 25 cm
di bawah kasur, kemudian di buat sudut.
7. Memasukkan seprei pada bagian kaki kurang lebih 25 cm
di bawah kasur dan di buat sudut (gambar 5)
8. Jika seprei tidak sesuai ukurannya, maka masukkan bagian
kepala lebih banyak dari pada bagian kaki.
9. Memasukkan seprei bagian sisi ke bawah kasur ( sisi
tempat perawat berdiri).
10. Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50 cm dari
garis kasur bagian kepala, demikian juga seprei melintang,
dan masukkan sama-sama ke bawah kasur.
11. Meletakkan seprei atas secara terbalik dengan jahitan
lebar di bagian kepala mulai dari garis kasur; masukkan
bagian kaki ke bawah kasur.
12. Melipat selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur
bagian kapala dan masukkan bagian kaki kebawah kasur.
13. Melipat seprei atas bagian atas garis selimut.
14. Memasukkan bantal ke dalam sarungnya dan meletakkan
bantal dengan bagian yang tertutup ke jurusan pintu.
15. Menyelesaikan sisi yang lain seperti sisi yang tadi.
16. Memasang seprei penutup.
17. Mencuci tangan.
E. TAHAP TERMINASI
1. Evaluasi kegiatan yang dilakukan sesuai dengan tujuan
yang diharapkan
2. Akhiri pertemuan dengan cara yang baik
F. DOKUMENTASI
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna Evaluator
3 = Dilakukan dengan sempurna
(……………………………)
A. TAHAP PREINTERAKSI
1. Cek catatan keperawatan dan catatan medis klien
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat alat
C. TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam kepada klien
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan di
lakukan
D.TAHAP KERJA
Cara menyiapkan tempat tidur terbuka adalah sebagai berikut :
1. kalau sudah tersedia tempat tidur tertutup, hanya seprei
penutup yang di angkat dan di lipat sebagaimana
mestinya, lalu di simpan.
2. melipat seprei atas dan selimut, kemudian di tarik ke
bagian kaki, lalu di lipat bersusun.
E. TAHAP TERMINASI
1. Evaluasi kegiatan yang dilakukan sesuai dengan tujuan
yang diharapkan
2. Berikan umpan balik pada klien
3. Akhiri pertemuan dengan cara yang baik
F. DOKUMENTASI
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna Evaluator
(…………………………
…)
CHECKLIST KETERAMPILAN
TEMPAT TIDUR UNTUK PASIEN PASCA BEDAH
B. TAHAP PREINTERAKSI
1. Cek catatan keperawatan dan
catatan medis klien
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat alat
C. TAHAP ORIENTASI
4. Memberi salam kepada klien
5. Memperkenalkan nama perawat
6. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan di
lakukan
D.TAHAP KERJA
1. Mencuci tangan.
2. Mengangkat dan melipat seprei penutup jika tersedia
tempat tidur tertutup.
3. Mengangkat bantal dan membentangkan gulungan perlak
dan handuk pada bagian kepala.
4. Melepaskan selimut dan seprei atas pada bagian kaki dari
bawah kasur dan kemudian di lipat ke atas.
5. Memasang selimut tambahan hingga menutup seluruh
permukaan tempat tidur.
6. Meletakkan buli-buli panas di atas seprei bagian kaki,
diarahkan mulutnya ke pinggir tempat tidur
7. Mengangkat buli-buli panas sebelum pasien di baringkan
setelah kembali dari kamar bedah (gambar 8)
8. Melipat pinggir selimut tambahan bersama-sama selimut
dan seprei atas dari sisi tempat pasien akan masuk sampai
batas pinggir kasur, lalu di lipat sampai sisi yang lain.
9. Meletakkan pasien di atas tempat tidur.
10. Menarik kembali lipatan tadi untuk menutup pasien.
11. Memasukkan kembali selimut dan seprei atas di bagian
kaki ke bawah kasur, jika pasien sudah sadar.
12. Mencuci tangan.
E. TAHAP TERMINASI
1. Evaluasi kegiatan yang dilakukan sesuai dengan tujuan
yang diharapkan
2. Berikan umpan balik pada klien
3. Akhiri pertemuan dengan cara yang baik
F. DOKUMENTASI
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna Evaluator
(…………………………
…)
C. TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam kepada klien
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan di
lakukan jika pasien sadar
D.TAHAP KERJA
1. Cuci tangan dan pakai sarung tangan bersih
2. Dekatkan alat-alat pada posisi ergonomis
3. Bersihkan rangka tempat tidur
4. Bantal dan selimut pasien yang tidak perlu diletakkan di
kursi
5. Pasien dimiringkan ke satu sisi
6. Lepaskan alat tenun ke bagian yang kosong dari bawah
kasur digulungsatu persatu sampai di bawah punggung
pasien.
7. Stik laken digulung ke tengah sejauh mungkin
8. Perlak dibersihkan dengan larutan disinfektan kemudian
dikeringkan lalu digulung ke tengah tempat tidur sejauh
mungkin.
9. Laken/sepray besar digulung ke tengah tempat tidur sejauh
mungkin
10. Bentangkan sepray besar bersih, lalu gulung setengah
bagian. Gulungan diletakkan di bagian bawah punggung
pasien, setengan bagian lagi ditekkan dan dipasangkan di
bawah kasur.
11. Gulung perlak dan ratakan kembali
12. Bentangkan stik laken bersih diatas perlaksetengah bagian
digulung dan diletakkan di bawah punggung pasien.
Stengah bagian lagi diletakkan dan diratakan diatas perlak
lalu dimasukkan di bawah kasur bersama dengan perlak.
13. Setelah selesai dan rapipada satu bagian pasien
dimiringkan kearah berlawanan yang sebelumnya sudah
dibersihkan.
14. Lepaskan alat tenun yang kotor di bawah kasur
15. Angkat stik laken yang kotor dan masukkan pada tempat
kain kotor
16. Bersihkan perlak kemudian gulung ke tengah
17. Lepaskan laken kotor dan kemudian massukan ke temapat
kain kotor
18. Bersihkan kasur
19. Buka gulungan laken dari bwah punggung pasien tarik dan
ratakan setegang mungkin kemudian masukkan ke bawah
kasur.
20. Pasang perlak dan stik laken
21. Lepaskan sarung bantal dan guling dan ratakan isinya
kemudian pasang sarung yang bersih
22. Susun bantal dan kembalikan pasien apda posis semula
23. Ganti selimut kotor dengan yang bersih
24. Bereskan alat-lat
25. Cuci tangan
E. TAHAP TERMINASI
1. Evaluasi kegiatan yang dilakukan sesuai dengan tujuan
yang diharapkan
2. Berikan umpan balik pada klien
3. Akhiri pertemuan dengan cara yang baik
G. DOKUMENTASI
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna Evaluator
(……………………………)
7. POSISI TRENDELENBURG
Pengertian
Posisi ini pasien berbaring di tempat tidur dengan bagian kepala lebih rendah daripada
bagian kaki.
Tujuan
Untuk melancarkan peredaran darah ke otak
Persiapan Alat
a. Tempat tidur
b. Bantal kecil 2 buah
c. Balok penopang
d. Sarung tangan
Prosedur kerja
1. Pasien dalam keadaan berbaring terletang, letakan bantal di antara kepala dan
ujung tempat tidur pasien dan berikan bantal di bawah lipatan lutut.
2. berikan balok penopang pada bagian kaki tempat tidur atau atur tempat tidur
khusus dengan meninggikan bagian kaki pasien.
9. POSISI LITHOTOMI
Pengertian
Pada posisi ini pasien berbaring telentang dengan mengangkat kedua kaki dan
menarinya ke atas bagian perut.
Tujuan
Untuk memeriksa genetalia pada proses persalinan dan memasang alat kontrasepsi.
Persiapan Alat
a. Tempat tidur
b. Bantal
c. Selimut
d. Sarung tangan
Prosedur Kerja
1. Jelaskan prosedur pada klien
2. Pasien dalam keadaan berbaring terlentang, kemudian angkat kedua pahanya dan
tarik kearah perut.
3. Tungkai bawah membentuk sudut 90 derajat terhadap paha.
4. Letakan bagian lutut/kaki pada tempat tidur khusus untuk posisi lithotomi.
5. Pasang selimut
(……………………………)
2 Tahap Orientasi
1. Beri salam ,panggil klien dengan sebutan namanya
2. Beritahukan tujuan tindakan
3. Beritahukan prosedur kerja dan lamanya bekerja
4. Tanyakan keluhan utama yang dirasakan
5. Berikan jawaban sesuai kebutuhan
3 Tahap Kerja
1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bila diperlukan
2. Minta klien untuk memfleksikan lutut sebelum kepala
dinaiikan. (mencegah klien melorot ke bwah saat kepala
dinaikkan)
3. Naikkan tempat tidur 90 derajat.
4. Letakkan bantal kecil diatas meja yang menyilang di atas
tempat tidur (over bed table)
5. Letakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut sampai
tumit.
6. Pastikan tidak terdapat tekanan pada area popliteal dan
lutut dalam keadaan fleksi (mencegah terjadinya
kerusakan pada persarafan dan dinding vena. Fleksi lutut
membenatu klien untuk tidak melorot
7. Letakkan gulungan handuk di samping masing – masing
paha. ( mencegah rotasi eksternal dari pinggul)
8. Topang telapak kaki klien dengan menggunakan bantalan
kaki ( mencegah fleksi plantar 0
9. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
4 Tahap Terminasi
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan
tujuan yang di harapkan.,Berikan umpan balik pada klien
2. Kontrak pertemuan selanjutnya ( kegiatan waktu dan
tempat )
5 Dokumentasi
Catat waktu pelaksanaan,Catat respon klien,pendidikan yang
diberikan
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna Evaluator
(……………………………)
CHEKLIS KETERAMPILAN
PENGATURAN POSISI PRONASI
2 Tahap Orientasi
1. Beri salam ,panggil klien dengan sebutan namanya
2. Beritahukan tujuan tindakan
3. Beritahukan prosedur kerja dan lamanya bekerja
4. Tanyakan keluhan utama yang dirasakan
5. Berikan jawaban sesuai kebutuhan
3 Tahap Kerja
1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan, jika
diperlukan.
2. Baringkan klien telentang mendatar di tengah tempat
tidur.
3. Gulingkan klien dan posisikan lengan dekat dengan
tubuhnya disertai siku lurus dan tangan di atas
paha.Posisikan tengkurap/telungkup di tengah tempat
tidur yang datar.
4. Putar kepala klien ke salah satu sisi dan sokong
dengan bantal. Jika banyak drainase dari
mulut,mungkin pemberian bantal
dikontraindikasikan.
5. Letakkan bantal kecil di bawah abdomen pada area
antara diafragma ( atau payudara pada wanita) dan
krista iliaka
6. Letakkan bantal di bawah kaki mulai lutut sampai
tumit
7. Jika klien tidak sadar atau mengalami paralisis
ekstremitas atas, elevasikan tangan dan lengan
bawah ( bukan lengan atas ) dengan menggunakan
bantal.
8. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
4 Tahap Terminasi
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan sesuai
dengan tujuan yang di harapkan.
2. Berikan umpan balik pada klien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya kegiatan waktu dan
tempat
5 Dokumentasi
Catat waktu pelaksanaan, Catat respon klien
3
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna Evaluator
(……………………………)
CHEKLIS KETERAMPILAN
PENGATURAN POSISI PRONASI
(……………………………)
CHEKLIS KETERAMPILAN
PENGATURAN POSISI PRONASI
V. Tahap Terminasi
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan
tujuan yang di harapkan.
2. Berikan umpan balik pada klien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya ( kegiatan waktu dan
tempat )
VI. Dokumentasi
1. catat waktu pelaksanaan
2. Catat respon klien
3. pendidikan yang diberikan
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna Evaluator
(……………………………)
V. Tahap Terminasi
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan
tujuan yang di harapkan.Berikan umpan balik pada
klien
2. Kontrak pertemuan selanjutnya ( kegiatan waktu dan
tempat )
VI. Dokumentasi
1. catat waktu pelaksanaan,Catat respon klien
2. pendidikan yang diberikan
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna Evaluator
(……………………………)
CHEKLIS KETERAMPILAN
PENGATURAN POSISI TRENDELENBURG
II.Tahap Orientasi
1. Beri salam ,panggil klien dengan sebutan namanya
2. Beritahukan tujuan tindakan
3. Beritahukan prosedur kerja dan lamanya bekerja
4. Tanyakan keluhan utama yang dirasakan
5. Berikan jawaban sesuai kebutuhan
III.Tahap Kerja
1. Pasien dalam keadaan berbaring terletang, letakan
bantal di antara kepala dan ujung tempat tidur pasien
dan berikan bantal di bawah lipatan lutut.
2. berikan balok penopang pada bagian kaki tempat tidur
atau atur tempat tidur khusus dengan meninggikan
bagian kaki pasien.
IV.Tahap Terminasi
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan tujuan
yang di harapkan.
2. Berikan umpan balik pada klien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya ( kegiatan waktu dan tempat )
V.Dokumentasi
1.catat waktu pelaksanaan
2. Catat respon klien
3. pendidikan yang diberikan
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna Evaluator
(……………………………)
CHEKLIS KETERAMPILAN
PENGATURAN POSISI TRENDELENBURG
IV.Tahap TerminasI
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan tujuan
yang di harapkan.
2. Berikan umpan balik pada klien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan waktu dan tempat)
V. Dokumentasi
1. catat waktu pelaksanaan
2. Catat respon klien
3. pendidikan yang diberikan
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna Evaluator
(……………………………)
CHEKLIS KETERAMPILAN
PENGATURAN POSISI LITOTOMI
V. Tahap Terminasi
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan
tujuan yang di harapkan.
2. Berikan umpan balik pada klien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya ( kegiatan waktu dan
tempat )
VI. Dokumentasi
1. catat waktu pelaksanaan
2. Catat respon klien
3. pendidikan yang diberikan
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna Evaluator
(……………………………)
CHEKLISKETERAMPILAN
PENGATURAN POSISI GENU PECTORAL
V. Tahap Terminasi
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan
tujuan yang di harapkan.
2. Berikan umpan balik pada klien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya ( kegiatan waktu dan
tempat )
VI. Dokumentasi
1. catat waktu pelaksanaan
2. Catat respon klien
3. pendidikan yang diberikan
KETERANGAN
1 = Dilakukan dengan bantuan penuh
2 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
3 = Dilakukan dengan sempurna Evaluator
(……………………………)