MATERI UJIAN PANUM NERS

2019/2010
 KATETERISASI

N
KOMPONEN
O

A Tahap Preinteraksi
  1. Mempersiapkan alat sesuai dengan kebutuhan
  2. Menerapkan perlindungan diri
B Tahap Orientasi
  1.  Memberikan salam dan mengenalkan diri perawat dilaksanakan
  2.  Kontrak waktu dilakukan
  3.  Tujuan dan prosedur tindakan disampaikan
  4.  Klien diberikan kesempatan untuk bertanya
  5.  Alat-alat didekatkan ke pasien
C Tahap Kerja
  1.  Mencuci tangan dilakukan
  2.  Pengalas/perlak dibawah bokong klien dipasang
  3.  Pakaian bagian bawah klien dikeataskan/dilepas.
  4.  Bengkok diletakkan didekat bokong klien
  5.  Bak instrument dibuka, sarung tangan steril dipakai, duk steril dipasang. *
  6.  Genitalia dibersihkan dengan cara : Penis dipegang dengan tangan non dominan penis
dibersihkan dengan menggunakan kapas sublimat oleh tangan dominan dengan gerakan
memutar dari meatus keluar. Tindakan bisa dilakukan beberapa kali hingga bersih.
Kemudian pinset diletakkan dalam bengkok.*
  7.  Jelly diinjeksikan kedalam uretra klien *
  8.  Kateter diambil dan disambungkan dengan urine bag, kemudian kateter dimasukkan
kedalam uretra secara perlahan-lahan dengan menggunakan pinset sampai urine keluar.
Pasien diminta tarik napas dalam selama pemasangan. *
  9.  Cairan aquades 20-30 cc dimasukkan atau sesuai ukuran yang tertulis. Kateter sedikit
ditarik sampai ada tahanan. *
  10.  Duk dilepaskan
  11    Kateter difiksasi ke perut pasien
  12.   Urine bag digantung ditempatnya
  13.    Sarung tangan dilepaskan
  14.     Klien dirapikan kembali
  15.     Alat dirapikan kembali
  16.      Mencuci tangan dilakukan
D Tahap Terminasi
  1. Mengobservasi respon pasien.
  2. Merapikan pasien dan alat
  3. Memberikan reinforcement positif
  4. Melakukan terminasi dengan komunikasi terapeutik.
  5. Membuka sampiran
E Tahap Dokumentasi
Menuliskan dokumentasi secara lengkap (identitas, respon, tindakan yang
  dilakukan, nama perawat dan tanda tangan)
 PEMERIKSAAN THORAX
A PERSIAPAN ALAT:
1 o    sarung tangan, stetoskop, ballpoint, lembar dokumentasi
B TAHAP ORIENTASI
2 o    Memberi salam dan Memperkenalkan nama perawat.
3 o    Memanggil klien dengan panggilan yang disenangi
4 o    Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien
5 o    Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
6 o    Mencuci tangan
C TAHAP KERJA
7 Inspeksi bentuk dan kesimetrisan dada dari sudut pandang posterior dan lateral, bandingkan diameter
anteroposterior dengan diameter transversum/lateral.
8 Inspeksi kesejajaran spina.
Minta klien berdiri, dari posisi lateral dan belakang (ketika inspeksi dari belakang, minta klien
membungkuk)
Amati 3 lengkung normal : servikal, thorakal, lumbal.
9 Posisikan pasien supine
Amati pola pernafasan (frekuensi dan irama pernafasan, kedalaman, upaya bernafas, retraksi
supraklavikula), ictus cordis
  Pemeriksaan thorak anterior (posisi pasien tidur terlentang)
10 Palpasi thorak anterior: kaji temperatur dan integritas seluruh kulit dada (jika tidak ada keluhan
pernafasan).
11 Palpasi semua area dada untuk mengetahui adanya massa atau pergerakan abnormal, hindari palpasi
yang dalam jika ada keluhan nyeri (jika ada keluhan pernafasan)
  Palpasi dada untuk mengetahui adanya ekskursi pernafasan
12 o   Letakkan kedua telapak tangan pada thorak bawah klien, jari-jari disepanjang sisi lateral selubung
iga (rib cage) dan ibu jari disepanjang costa
13 o   Minta klien mengambil nafas dalam, amati pergerakan kedua tangan
  (normalnya gerakan simetris kanan kiri)
  Palpasi dada untuk mengetahui fremitus vocal/taktil (getaran halus yang dirasakan pada
dinding dada klien saat klien berbicara)
o   Letakkan permukaan ujung jari/bagian ulnar tangan pada dada anterior klien, dimulai didekat apex
14 paru
15 o   Minta klien mengulangi beberapa kata, missal : “ SEMBILAN PULUH SEMBILAN “
16 o   Ulangi 2 langkah diatas, geser kedua tangan berurutan sampai bagian dasar paru
17 o   Bandingkan fremitus pada kedua paru dan fremitus antara area apex dan basis paru
  (normalnya sama antara kanan dan kiri)
18 Lakukan perkusi secara sistematis dimulai dari atas klavikula pada ruang supraklavikular dilanjutkan
kebawah hingga mencapai diafragma
o   Posisi tangan saat perkusi: Letakkan tangan non dominan di atas permukaan tubuh yang akan
dilakukan perkusi. ujung jari tengah dari tangan dominan memukul dasar persendian (tgn non
dominan)
19 Auskultasi dada, lakukan urutan seperti langkah yang digunakan dalam perkusi yang dimulai dari
bronki diantara sternum dan klavikula
  Pemeriksaan thorak posterior (posisi pasien duduk)
20 Palpasi thorak posterior (ekspansi thorak): letakkan kedua telapak tangan diatas thorak bagian bawah,
kedua ibu jari didekatkan diatas spina dan jari-jari diregangkan kearah lateral. Minta klien menarik
nafas dalam, amati pergerakan kedua tangan.
  (normalnya gerakan simetris kanan kiri)
21 Lakukan palpasi fremitus taktil untuk bagian posterior
22 Lakukan perkusi secara sistematis pd area yang digambarkan di atas
Auskultasi dada, lakukan urutan langkah pada area yang digambarkan di atas, bandingkan antara sisi
23 kanan dan kiri
Palpasi impuls ventrikel kanan pada parasternum kiri dan area epigastrik (kuatnya impuls diduga
24 pembesaran ventrikel kanan)
  Perkusi jantung
25 Batas kiri jantung: lakukan perkusi dari arah lateral ke medial. Perubahan antara bunyi sonor dari
paru-paru ke redup relatif kita tetapkan sebagai batas jantung kiri.
  Normalnya :
  Atas : ICS II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang jantung)
  Bawah: ICS V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri ( tempat iktus)
   
Batas kanan jantung: dilakukan dari arah lateral ke medial. agak sulit menentukan batas
  jantung kanan karena letaknya agak jauh dari dinding depan thorak.
  Normalnya :
  Atas : ICS II kanan linea parasternalis kanan
  Bawah : ICS III-IV kanan,di linea parasternalis kanan.
26 Auskultasi jantung dengan menggunakan stetoskop pada area yang ditunjukkan pada gambar. Gunakan
diafragma stetoskop untuk bunyi nada tinggi (mis : bunyi S1 & S2), sedangkan bel stetoskop untuk
bunyi nada rendah pada batas sternum kiri bawah dan apeks.

 
Normalnya pada auskultasi jantung terdengar bunyi S1 & S2. Bunyi abnormal adalah S3 dan S4.
S1 terjadi karena penutupan katup mitral & trikuspidalis. Sedangkan S2 terjaadi karena
  penutupan katup semilunar aorta dan arteri pulmonal.
D TERMINASI
27 o Menyimpulkan hasil prosedur yang telah dilakukan.
28 o Memberikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien.
29 o Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam.
E DOKUMENTASI
30 o   Dokumentasikan hasil pengkajian,
31 o   Waktu pengkajian (jam,tanggal)
32 o   Tanda tangan dan nama terang
 PERAWATAN LUKA

1 Mempersiapkan alat
2 Memberikan salam terapeutik (termasuk identifikasi nama dan tanggal lahir)
3 Menjelaskan prosedur perawatan luka
4 Menjelaskan tujuan perawatan luka
5 Menyampaikan waktu yang diperlukan untuk tindakan
6 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
7 Menjaga privacy pasien
8 Mencuci tangan dengan benar
9 Memakai sarung tangan dengan benar
10 Mendekatkan alat pada pasien
11 Memasang pengalas, meletakkan bengkok diatas pengalas
12 Membuka balutan dengan benar*
13 Membuang balutan kotor dengan benar
14 Mempersiapkan peralatan perawatan luka dengan memperhatikan tehnik steril dan benar*
15 Memakai sarung tangan steril dengan benar (bila perlu)
16 Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau NaCl 0,9% dengan tekhnik yang benar
17 Melakukan observasi kondisi luka
18 Melakukan nekrotomi (bila perlu)
19 Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau NaCl 0,9% dengan tekhnik yang benar*
20 Memasang balutan primer dengan benar*
21 Memasang balutan sekunder dengan benar*
22 Melakukan fiksasi balutan dengan benar*
23 Mengambil pengalas dan bengkok
24 Membereskan alat-alat, membuang sampah
25 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan dengan benar
26 Melakukan evaluasi respon subyektif dan obyektif
27 Memberikan reinforcement kepada pasien dan kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik)
Dokumentasi tindakan dilakukan (nama tindakan, hasil evaluasi subyektif dan obyektif, nama perawat,
28
waktu dan tanda tangan)
 RJP
1 Pastikan kondisi tempat pertolongan aman bagi pasien dan penolong
2 Penolong menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
3 Merespons dengan menepuk bahu dan memanggil pasien
4 Aktifkan SPGDT dengan berteriak "tolong ada pasien apnoe, siapkan AED/Defibrilator"
5 Cek nadi karotis (maksimal 10 detik)
6 Bila nadi karotis tidak teraba, berikan 1 set pertama kompresi dada sebanyak 30 kompresi
Buka jalan nafas (Head tilt-chin lift/jaw thrust). Keluarkan benda asing yang ada di dalam mulut (cross
7
finger, finger swap)
8 Berikan 2 kali nafas buatan
9 Berikan kompresi sebanyak 30 x dilanjutkan dengan bantuan nafas 2x (rasio 30:2) sampai 5 siklus
10 Cek nadi karotis setelah 5 siklus (2 menit)
11 Cek pernafasan
12 Bila kondisi pasien telah pulih (nadi dan nafas stabil), lakukan secondary survey dan recovery position
 NGT
A Tahap Persiapan
1 Kaji kebutuhan klien akan pemasangan NGT
2 Siapkan alat dan ruangan yang dibutuhkan.
3 Persiapan perawat, cuci tangan dan gunakan APD.
B Tahap orientasi
4 Berikan salam
5 Validasi identitas pasien
6 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan: tujuan, prosedur, waktu dan peran perawat
klien.
7 Mengintruksikan kepada klien untuk menunjukkan jari jika merasa tidak nyaman selama
tindakan
8 Menjaga privacy klien
9 Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum tindakan dimulai.
1
0 Berdoa
C Tahap Kerja
1
1 Mengatur posisi klien duduk/high fowler/semi fowler
1
2 Kaji kepatenan lubang hidung
1
3 Meletakkan handuk di dada klien dan bengkok di samping klien.
1
4 Mengukur panjang tube yang akan dimasukkan dengan menggunakan metode:
  a. Metode tradisional : ukur jarak dari puncak lubang hidung kedaun bawah telinga dan
keprosesus xifoidius di sternum
  b. Metode hanson : mula-mula tandai 50 cm pada tube kemudian lakukan pengukuran
dengan metode tradisional. Tube akan dimasukkan pertengahan antara 50 cm dan tanda
tradisional.
1
5 Tutup ujung selang dengan menghubungkan selang ke spuit
1
6 Beri pelumas pada selang nasigastrik 10 – 20 cm
1 Ingatkan klien bahwa insersi akan dimulai, masukkan selang dengan perlahan melalui
7 lubang hidung sampai tenggorok (nasofaring posteroir).
1
8 Cek posisi selang dengan senter dan spatel lidah
1
9 Fleksikan kepala klien kearah dada setelah selang melalui nasofaring
2
0 Dorong klien untuk menelan , beri minum bila perlu
2
1 Masukkan selang saat klien menelan,
2
2 Fiksasi selang dengan plester
2
3 Kuatkan selang ujung selang nasogatrik kepakaian klien dengan pin atau plester
D Tahap Terminasi
2
4 Rapikan alat dan klien
2
5 Evaluasi respon klien, kontrak selanjutnya
 ANC dan PNC
A Pengkajian
1 Cek Order
2 Kaji pasien: cocokan identitas gelang pasien
B Perencanaan
3 Cuci tangan
4 Siapkan perlengkapan:
Stetoskop, tensimeter, termometer, jam (perlengkapan vial sign) meteran atau pita (jika
  diperlukan)
C Pelaksanaan
5 Persiapan pasien dan sampaikan tujuan serta prosedur pelaksanaan
6 Beri kesempatan pasien untuk pertanya
7 Anjurkan untuk buang air kecil dan jaga privacy pasien
8 Pemeriksaan Umum
  - Kesadaran
  - Tanda-tanda vital
  - Keadaan umum
  Pengkajian Payudara
9 - Inspeksi bentuk kesimetrisan dan warna payudara termasuk aerola dan puting
- Palpasi konsistensi dan kelunakan payudara termasuk aerola dan puting untuk melihat status
10 laktasi
11 - Stimulasi produksi ASI
  Pemeriksaan Perut (Abdomen)
12 - Lakukan pengukuran tinggi fundus uteri
13 - Ukur sepanjang garis tengah fundus uteri dengan menggunakan jari
- Palpasi konisitensi fundus dan pastikan adanya kontraksi (pada keadaan normal teraba keras dan
14 bulat)
  Pengkajian Blader
- Lakukan inspeksi pada vesika urinaria jika ada distensi maka posisi fundus uteri akan terdorong
15 keatas atau kesamping
- Lakukan palpasi pada vesika urinaria, jika tangan ditempatkan seperti mangkok fundus dimasase
untuk dikembalikan letaknya vesika urinaria akan menonjol, jika tangan kembali maka fundus
16 kembali ke posisi yang tidak tepat
17 - Lakukan perkusi pada vesika urinaria lakukan karakter suprapubik
  Pengkajian bowel dan hemoroid
18 - Lakukan inspeksi, auskultasi dan palpasi pada intestinal
19 - Anjurkan pasien untuk posisi sim
20 - Kaji area anal, perhatikan adanya hemoroid
  Pengkajian perinium, vagina dan vulva
21 - Inspeksi adanya hematoma dan tanda REEDA
- Kaji jumlah, warna dan bau lochia. Jumlah perdarahan lochia sedikit pada pembalut didaptkan
darah dengan diameter ± 1 inci, perdarahan ringan: pada pembalut ada perdarahan 4 inci,
perdarahan sedang: pada pembalut didapatkan darah 6 inci, perdarahan berat: dalam waktu 1 jam
22 pembalut penuh.
  Pengkajian ekstremitas bawah
23 - Inspeksi kesimetrisan, bentuk, warna, edema, varises.
24 - Palpasi panas dan adanya bengkak
25 - Periksa nadi ekstremitas bawah, bandingkan dengan nadi bagian tubuh lain
26 - Kaji tanda Homans
D Evaluasi
27 Lakukan evaluasi terhadap pasien dengan menanyakan perasaan pasien
28 Simpulkan hasil kegiatan
29 Lakukan kontrak untuk selanjutnya dan akhiri kegiatan
30  Lakukan cuci tangan
E Dokumentasi
31 Dokumentasi prosedur dan respon pasien
 HALUSINASI
A. Tahap Prainteraksi
  1 Verifikasi Order
  2 Menjaga Privacy klien
  3 Menyiapkan lingkungan klien
B. Tahap Orientasi
  1 Mengucapkan salam
  2 Klarifikasi kontrak waktu
  3 Menjelaskan tujuan
  4 Menjelaskan peran perawat dan klien
  5 Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
C. Tahap Kerja
  1 Menjaga privacy klien,
  2 Menyiapkan Kebutuhan yang diperlukan
  3 Mengatur posisi klien dengan nyaman
  4 Mengkaji Waktu, Frekuensi, Isi, Respon dari Hallusinasi yang dialami
Sp.1
Mengkaji Hallusinasi meliputi waktu, jenis, isi, frekuensi, stressor pencetus,respon
Menjelaskan masalah halusinasi pada klien
Mengajarkan cara 1 mengontrol halusinasi
Memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian (JKH)
Sp 2
Mengevaluasi Jadual Kegiatan Harian, Mengajarkan cara 2 mengontrol halusinasi :
bercakap-cakap dengan orang lain
Menganjurkan pasien untuk menggunakan cara yang telah diajarkan dan memasukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian
Sp.3
Mengevaluasi jadual Kegiatan Harian Mengajarkan cara 3 mengontrol halusinasi : melatih
satu kegiatan. Menganjurkan pasien untuk menggunakan cara yang telah diajarkan dan
memasukkan dalam JKH
Sp.4
Mengevaluasi jadual kegiatan harian (JKH). Mengajarkan Cara 4 Mengontrol halusianasi :
Patuh Minum Obat. Menganjurkan Pasien untuk menggunakan JKH
D. Tahap Terminasi
  1 Evaluasi respon klien
  2 Simpulkan hasil kegiatan
  3 Pemberian pesan
  4 Kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik/kegiatan)
E. Dokumentasi
  Lakukan dokumentasi
 IC
A. Tahap Persiapan
  1 Verifikasi order
  2 Cek catatan pemberian obat meliputi: klien yang mendapat obat, nama obat, dosis, rute
pemberian dan waktu pemberian.
  3 Siapkan obat, peralatan dan ruangan yang dibutuhkan
  4 Persiapan perawat, cuci tangan dan gunakan APD
B. Tahap Orientasi
  1 Berikan salam
  2 Identifikasi dan validasi kondisi klien
  3 Jelaskan prosedur pelaksanaan kepada klien dan keluarga: kegiatan, tujuan, waktu, tempat serta
peran perawat dan klien.
  4 Menjaga privacy klien
  5 Memberikan kesempatan pada klien sebelum dilakukan tindakan.
  6 Berdoa
C. Tahap Kerja
  1 Atur posisi klien
  2 Pilih area penyuntikan IC, area yang tidak berambut bebas dari kemerahan, bengkak, skar dan
inflamasi
  3 Membersihkan area penyuntikan dengan antiseptik swabs dan biarkan kering
  4 Menggenggam lengan bawah dengan tangan agar permukaan kulit kuat.
  5 Memegang jarum hampir sejajar dengan kulit (150)
  6 Memasukkan ujung jarum kedalam kulit, ujung jarum tampak jelas dan terang dalam cahaya
  7 Menyuntikan jarum dan usap daerah penyuntikkan tetapi tidak melakukan masase daerah itu
  8 Mengembalikan posisi klien agar aman dan nyaman
D. Tahap Terminasi
  1 Rapikan alat dan klien
  2 Evaluasi kegiatan dan respon klien
    Amati respon klien selama tindakan
    Amati reaksi obat yang mungkin terjadi
  3 Jelaskan RTL dan kontrak selanjutnya
  4 Berdoa dan salam
  5 Cuci tangan
E. Dokumentasi
  Lakukan dokumentasi

SC
A. Tahap Persiapan
  1 Review order pengobatan untuk klien, nama, nama obat, dosis, waktu, rute pemberian obat.
  2 Lihat informasi tentang obat; cara kerja, indikasi, waktu onsetnya, dosis normal, efek samping,
dan implikasi dalam perawatan.
  3 Mengkaji kontraindikasi dalam penyuntikan subcutan, shock sirkulasi dan reaksi lokal daerah
penyuntikan.
  4 Mengkaji riwayat pengobatan klien, riwayat alergi.
  5 Observasi respon verbal dan nonverbal klien sebelum diinjeksi
  6 Siapkan obat, peralatan dan ruangan yang dibutuhkan
  7 Persiapan perawat, cuci tangan dan gunakan APD
B. Tahap Orientasi
  1 Berikan salam
  2 Identifikasi dan validasi kondisi klien
  3 Jelaskan prosedur pelaksanaan kepada klien dan keluarga: kegiatan, tujuan, waktu, tempat
serta peran perawat dan klien.
  4 Menjaga privacy klien
  5 Memberikan kesempatan pada klien sebelum dilakukan tindakan.
  6 Berdoa
C. Tahap Kerja
  1 Buka area yang akan diinjeksi
  2 Pilih lokasi injeksi, observasi apakah ada pengerasan, radang, luka atau oedema
  3 Membersihkan tempat yang telah diidentifikasi dengan kapas alkohol, gerakan melingkar dan
dari pusat ke tepi, pegang kapas dengan jari lain atau tempat lain.
  4 Melepaskan tutup jarum, tarik 0,1 - 0,2 dari udara spuit dipegang vertikal
  5 Memegang bagian kulit dan jaringan subkutan antara ibu jari dan jari tangan kiri
  6 Mengambil tutup jarum dan letakkan ditempat yang aman, dimeja atau dipegang dengan jari
lain
  7 Memegang spuit dengan tangan kanan seperti memegang anak panah dengan telapak tangan,
masukkan jarum dengan segera dengan sudut 450 - 900
  8 Melepaskan jepitan atau tegangan kulit, pegang spuit dengan ibu jari dan telunjuk. Gunakan
tangan kanan untuk melakukan aspirasi dan observasi darah dalam spuit.
  9 Melakukan aspirasi dan observasi darah dalam spuit
  10 Memasukkan/suntikan obat pelan-pelan 3-4 sekon/ml
  11 Memegang dengan tangan kiri letakkan pengusap alkohol pada kulit berbatasan dengan jarum,
tekan kuat-kuat tapi berlawanan arah dengan jarum kemudian tarik jarum dengan segera.
  12 Masase tempat penyuntikan dengan hati-hati
  13 Mengembalikan klien pada posisi aman dan nyaman
  14 Membereskan alat sesudah melakukan tindakan
  15 Mencuci tangan
D. Tahap Terminasi
  1 Rapikan alat dan klien
  2 Evaluasi kegiatan dan respon klien
    Amati respon klien selama tindakan
    Amati reaksi obat yang mungkin terjadi
  3 Jelaskan RTL dan kontrak selanjutnya
  4 Berdoa dan salam
  5 Cuci tangan
E. Dokumentasi
  Lakukan dokumentasi

IM
A. Tahap Persiapan
  1 Review order pengobatan untuk klien, nama, nama obat, dosis, waktu, rute pemberian obat.
  2 Perhatikan informasi tentang obat; kerja obat, dosis normal, waktu kerja, efek samping, dan
implikasi keperawatan.
  3 Kontraindikasi dilihat: atrofi otot, shock sirkulasi, perdarahan setempat
  4 Kaji riwayat pengobatan, riwayat alergi
  5 Observasi reaksi verbal dan nonverbal sebelum dilakukan injeksi
  6 Persiapan perawat, cuci tangan dan gunakan APD
B. Tahap Orientasi
  1 Berikan salam
  2 Identifikasi dan validasi kondisi klien
  3 Jelaskan prosedur pelaksanaan kepada klien dan keluarga: kegiatan, tujuan, waktu, tempat
serta peran perawat dan klien.
  4 Menjaga privacy klien
  5 Memberikan kesempatan pada klien sebelum dilakukan tindakan.
  6 Berdoa
C. Tahap Kerja
  1 Buka area yang akan diinjeksi
  2 Lakukan palpasi area yang akan diinjeksi apakah otot mengalami ketegangan atau tidak
  3 Atur posisi yang nyaman bagi klien sesuai lokasi yang akan diinjeksi
  4 Bersihkan area dengan antiseptik swab. Gunakan antiseptic swab memutar dari dalam keluar
kurang lebih 5 cm
  5 Pegang antiseptik swab dengan jari yang lain atau tempat lain
  6 Buka tutup syringe dan letakkan pada pinggir meja atau tempat yang mudah dijangkau
  7 Memegang kulit dengan ibu jari dan jari-jari tangan kiri tangan satunya diatas tubuh klien.
  8 Memasukkan jarum bersudut 900 segera gerakan anak panah
  9 Melanjutkan dengan mengistirahatkan tangan yang tidak dominan badan klien
  10 Membebaskan kulit, pegang spuit dengan jempol dan jari
  11 Menarik keatas sedikit dengan tangan kanan amati terhadap adanya darah di spuit
  12 Masukkan obat pelan-pelan dengan kecepatan 1cc dalam 3-4 detik.
  13 Latakkan kapas alkohol berbatasan dengan jarum lakukan dengan kuat tetapi hati-hati dan
tekan serta jarum ditarik, lepaskan jarum segera.
  14 Masase bagian tersebut baik-baik
  15 Mengobservasi perdarahan supervisial, beri balutan/plester bila perlu.
  16 Memasukkan kembali jarum tersebut atau dibuang dalam wadah/kotak atau kotak obat sesuai
aturan institusi
  17 Mengembalikan klien pada posisi yang aman dan nyaman
  18 Membereskan alat sesudah dipakai
D. Tahap Terminasi
  1 Rapikan alat dan klien
  2 Evaluasi kegiatan dan respon klien
    Amati respon klien selama tindakan
    Amati reaksi obat yang mungkin terjadi
  3 Jelaskan RTL dan kontrak selanjutnya
  4 Berdoa dan salam
  5 Cuci tangan
E. Dokumentasi
  Lakukan dokumentasi

IV
1 Verifikasi program terapi pasien, alat dipersiapkan
  (bak injeksi, spuit dan jarum steril, kapas alkohol 70%/
  alkohol swap, perlak kecil, tourniquet,
  obat yang diperlukan, bengkok, plester bila perlu,
  sarung tangan)
Salam terapeutik disampaikan, termasuk
2 identifikasi nama dan tanggal lahir
3 Tindakan intravena dijelaskan
4 Tujuan tindakan injeksi intravena disampaikan
5 Waktu yang diperlukan disampaikan
6 Kesempatan klien bertanya diberikan
7 Alat didekatkan pada klien
8 Cuci tangan dilakukan
9 Sarung tangan dipakai dengan benar
1
0 Privacy pasien di jaga
1
1 Keluhan dan alergi obat ditanyakan *)
1
2 Posisi klien diatur, perlak dipasang, bengkok didekatkan
1
3 Torniquet dipasang dan dikencangkan
1 Klien dianjurkan mengepal dan membuka telapak tangan
4 beberapa kali
1
5 Area penusukan dibersihkan *)
1
6 Jaringan dan vena di bawah tusukan ditarik dengan ibu jari
1
7 Jarum ditusukkan pada posisi 15 - 30 derajat *)
1
8 Aspirasi dilakukan *)
1
9 Torniquet dilepaskan jika bila ada darah *)
2
0 Obat dimasukkan perlahan *)
2
1 Jarum dikeluarkan *)
2
2 Area penusukan ditekan dan ditutup *)
2
3 Klien dirapikan
2
4 Alat - alat dibereskan dengan dirapikan
2
5 Sarung tangan dilepaskan
2
6 Cuci tangan dilakukan
2
7 Respon klien di evaluasi
2
8 Kontrak pertemua berikutnya dilakukan
2
9 Implementasi yang dilakuka dicatat dengan tepat
 INFUS
A TAHAP PERSIAPAN (8)
  1. Verifikasi order: cek kebutuhan klien untuk program terapi cairan
  2. Siapkan informed consent
  3. Siapkan alat dan ruangan yang dibutuhkan
  4. Persiapan perawat: Cuci tangan dan gunakan APD
B TAHAP ORIENTASI (14)
  1.      Berikan salam
  2.      Identifikasi dan validasi kondisi klien
  3.      Memperkenalkan diri
4.      Jelaskan prosedur pelaksanaan terapi kepada klien dan keluarga: kegiatan, tujuan, waktu,
  tempat, serta peran perawat dan klien
  5.      Menjada privacy klien
  6.      Memberikan kesempatan pada klien sebelum dilakukan tindakan
  7. Memulai dengan berdo’a
C TAHAP KERJA (48)
  1.      Memposisikan klien pada posisi semi fowler atau supine jika tidak memungkinkan
  2.      Membebaskan lengan klien dari lengan baju/pakaian
3.      Mengobservasi area/lokasi insersi infus (vena yang dipilih: cenderung lurus, tidak bercabang,
  tidak terletak pada persendian)*
  4.      Meletakkan pengalas/perlak dibawah lengan klien
  5.      Meletakkan manset/tornikuet (5-15 cm diatas lokasi insersi)
  6.      Menghubungkan cairan infus dengan infus set dan menggantungkan pada standar infus
  7.      Mengalirkan cairan infus melalui selang infus sehingga tidak ada udara di dalamnya*
8. Mengencangkan klem infus sampai infus tidak menetes dan mempertahankan kesterilan sampai
  pemasangan pada tangan disiapkan
  9.      Mengencangkan manset/tornikuet (tekanan dibawah tekanan sistolik)
10.      Menganjurkan klien untuk mengepalkan dan membuka tangannya beberapa kali, palpasi dan
  pastikan lokasi yang akan ditusuk
  11.      Menggunakan sarung tangan (hand scoen)
12.      Membersihkan area insersi dengan kapas alkohol dengan arah melingkar dari dalam keluar,
  dengan diameter kira-kira 5 cm keluar lokasi tusukan
13.      Menggunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan vena 5 cm di atas/di bawah lokasi
  penusukan
14.      Memegang jarum pada posisi 30opada vena yang akan ditusuk, setelah pasti masuk (ditandai
  dengan naiknya darah ke abocath), lalu tusuk perlahan dengan pasti
15.      Rendahkan posisi jarum sejajar dengan kulit dan tarik jarum sedikit lalu lanjutkan dengan
  memasukkan catheter abocath ke dalam vena
  16.      Tarik jarum infus keluar
  17.      Tekan dengan jari ujung catheter abocath untuk mencegah mengalirnya darah keluar
  18.  Sambungkan catheter abocath dengan ujung selang infus
  19.  Lepaskan manset
  20.  Cek tetesan infus dengan cara membuka klem infus sampai aliran lancar
  21.  Fiksasi posisi catheter abocath dengan plester
  22.  Tutup dengan kasa steril
  23.  Fiksasi kembali kasa steril dengan plester hypoalergi
  24. Atur tetesan infus sesuai ketentuan, pasang label pemasangan infus (hari, tanggal, jam)
D TAHAP TERMINASI (12)
  1.      Rapikan alat dan klien
  2.      Evaluasi kegiatan dan respon klien
3.      Jelaskan RTL: Hal-hal yang berhubungan dengan terapi cairan, hal-hal yang harus diperhatikan
klien dan keluarga selama dipasang infus, anjurkan untuk menjaga klien posisi dan kepatenan aliran
  infus terutama jika klien berpindah tempat atau posisi
  4.      Jelaskan kontrak selanjutnya
  5.      Berdoa dan salam
  6. Cuci tangan
E DOKUMENTASI (SOAP) (2)
1 Catat:
  Respon klien
  Tindakan yang telah dilakukan
 OKSIGENISASI
1. a.       Cek catatan medis dan perawatan
2. b.      Persiapkan alat :
  Nasal kanul/ simple mask/ Non-rebreathing mask/ Rebreathing mask (sesuai
indikasi), selang oksigen, humidifier, tabung oksigen dengan flow meter
3 c.       Cuci tangan
B Fase Interaksi
4. a.       Memberikan salam terapeutik
5. b.      Melakukan evaluasi/validasi perasaan klien
6. c.       Menjelaskan prosedur tindakan
7. d.      Menjaga privasi klien
C Fase Kerja
8. a.      Membaca Doa
9. b.      Gunakan handscone
10. c.      Mengatur posisi klien
11. d.     Menyambungkan alat (sesuai indikasi, *pilih salah satu) dengan selang dan
tabung oksigen
  1)      Nasal kanul*
  2)      Simple mask*
  3)      Non-rebreathing mask*
  4)      Rebreathing mask*
12 e.       Cek dan kaji kelancaran aliran oksigen menggunakan punggung tangan
13 f.       Pastikan volume air sesuai indikator dalam humidifier
14 g.      Atur aliran oksigen sesuai dengan indikasi atau instruksi
15 h.      Pasang alat (sesuai indikasi) pada hidung klien dan atur pengikatan agar klien
merasa nyaman
16 i.        Membaca hamdallah
17 j.        Lepas handscone, cuci tangan
D Fase Terminasi
18. a.       Evaluasi respon klien
19 b.      Rencana tindak lanjut
20. c.       Kontrak yang akan datang
21. d.      Dokumentasi (waktu pemberian, kecepatan oksigen, rute pemberian, respon
klien)
 MTBS
A Persiapan
1 Memeriksa catatan riwayat kesehatan anak
2 Menyiapkan alat
B Orientasi
3 Mengucapkan salam
4 Memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan pertemuan dan MBTS
6 Menyatakan kontrak waktu
7 Mencuci tangan
C Pelaksanaan
8 Memeriksa tanda-tanda bahaya umum
9 Memeriksa apakah anak batuk atau sukar bernafas
10 Memeriksa apakah anak diare
11 Memeriksa apakah anak demam
12 Memeriksa apakah anak mempunyai masalah telinga
13 Memeriksa status gizi anak dan anemia
14 Memeriksa status imunisasi anak
15 Memeriksa pemberian vitamin A pada anak
16 Menilai masalah atau keluhan lain
17 Menilai pemberian makan anak jika anak anemia/BGM/umur anak kurang dari 2 tahun
18 Melakukan klasifikasi anak sakit sesuai usia anak*
19 Menentukan tindakan sesuai dengan hasil penilaian dan klasifikasi
20 Melakukan pengobatan ringan
21 Melakukan konseling pada ibu sesuai masalah yang ditemukan
22 Melakukan tindak lanjut
D Terminasi
23 Memberikan saran kepada ibu sehubungan dengan hasil pemeriksaan
24 Menanyakan kembali kepada ibu sehubungan dengan tindakan/pengobatan/konseling
yang sudah diberikan
25 Menutup pertemuan
26 Membereskan alat
27 Mencuci tangan
E Tanya jawab
28 Penguasaan materi
29 Kemampuan menganalisis masalah yang ditanyakan, ketepatan menjawab dan
kemampuan menggunakan argumentasi
30 Penampilan (cara, sikap merespon pertanyaan dan berargumentasi)
31 Kejelasan dalam penggunaan bahasa
 HAND HYGIENE
A
Menyiapkan Alat dan Diri perawat
.
  1. Menyiapkan diri perawat: kuku pendek, tanpa aksesoris tangan
  2. Menyiapkan alat: towel tissu, sabun hand hygiene/handsrub
B Prosedur handrub
  1. Menuangkan handrub sejumlah cekungan telapak tangan
2. Menggosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
  sebaliknya.
  3. Menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
  4. Mengaitkan kedua tangan, menggosok dorsum phalank
5.Menggosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam genggaman tangan kanan dan
  sebaliknya
  6. Menggosok ujung jari dan kuku pada tangan kanan, dan sebaliknya
  7. Waktu melakukan handrub 20-30 detik
C Prosedur Handwash
1. Membasahi tangan dengan air mengalir dan usapkan sabun pada kedua telapak tangan
  hingga merata
2. Menggosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
  sebaliknya.
  3. Menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
  4. Mengaitkan kedua tangan, menggosok dorsum phalank
5.Menggosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam genggaman tangan kanan dan
  sebaliknya
  6. Menggosok ujung jari dan kuku pada tangan kanan, dan sebaliknya
  7. Waktu melakukan handwash 40-60 detik
D 5 Saat/Five moment Hand Hygiene
  1. Sebelum kontak dengan pasien
  2. Sebelum tindakan aseptik
  3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
  4. Sesudah kontak dengan pasien
  5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

ORAL HYGIENE

1 Alat dipersiapkan (Minosep, handuk, set pembersih mulut, tong spatel)

2 Salam teraupetik disampaikan (termasuk identifikasi nama dan tanggal lahir)
3 Menyampaikan tindakan yang akan dilakukan
4 Menyampaikan tujuan tindakan
5 Menyampaikan waktu yang diperlukan
6 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
7 Alat didekatkan pada pasien
8 Melakukan hand hygiene
9 Memakai sarung tangan dengan benar
10 Posisi pasien ditinggikan dan kepala miring ke arah perawat
11 handuk/pengalas dan perlak diletakkan
12 Membuka mulut dengan menyisipkan penekan lidah/tong spatel diantara gigi atas dan bawah*
13 Membasahi kassa depers dengan larutan pencuci mulut dan jepit dengan pinset anatomi
 Membersihkan mulut, gusi, gigi bagian dalam dan luar dengan menggunakan kassa depers
14 dilakukan sampai bersih*
15 Posisi diatur dan pasien dirapikan
16 Respon klien dievaluasi
17 Reinforcement dan kontrak selanjutnya dilakukan
18 Alat-alat dibereskan dengan rapi
19 Sarung tangan dilepaskan
20 Melakukan Hand hygiene
21 Implementasi yang telah dilakukan dicatat dengan tepat

MEMANDIKAN PASIEN

1 Alat dipersiapkan
2 Salam teraupetik disampaikan(termasuk identifikasi nama dan tanggal lahir)
3 Menyampaikan tindakan yang akan dilakukan
4 Menyampaikan tujuan tindakan
5 Menyampaikan waktu yang diperlukan
6 Memberikan kesempatan klien untuk bertanya
7 Alat didekatkan pada pasien
8 Menjaga privacy pasien
9 Melakukan hand hygiene
10 Memakai sarung tangan dengan benar
11 Selimut dan bantal atau perlengkapan yang tidak diperlukan, dpindahkan dahulu
12 Selimut mandi dipasang
13 Pakaian bagian atas dilepas dan bagian atas ditutup
  MEMBASUH MUKA
14 Perlak kecil dan handuk kecil dibentangkan
15 Muka, telinga, dan leher dibersihkan (dibasahi, disabun (k/p), dikeringkan)
16 Perlak dan handuk digulung
  MEMBASUH LENGAN
17 Selimut mandi diturunkan sampai bagian perut
18 Kedua tangan di keataskan
19 Handuk besar dipasang di atas dada secara melintang
20 Tangan klien yang terjauh dari perawat dibersihkan (dibasahi, disabun,dikeringkan)
21 Tangan klien yang terdekat dari perawat dibersihkan (dibasahi, disabun,dikeringkan)
  MEMBASUH DADA DAN PERUT
22 Pakaian bawah dilepas
23 Selimut mandi diturunkan sampai bagian perut bawah
24 Handuk diangkat dan diletakkan pada di sisi yang lain
25 Ketiak, dada, dan perut pasien dibersihkan
26 Bersihkan dari bagian terjauh kemudian terdekat dan tutup dengan selimut mandi
  MEMBASUH PUNGGUNG
27 Pasien dimiringkan ke kiri
28 Handuk dibentangkan dibawah punggung sampai bokong
29 Punggung sampai bokong dibersihkan
30 Beri talk/minyak penghangat(k/p), baju atas dikenakan
  MEMBASUH KAKI
31 Kaki yang terjauh dikeluarkan dari selimut mandi
32 handuk dibentangkan dibawah kaki dan ditekuk
33 Kaki dibersihkan mulai pergelangan kaki sampai pangkal paha
34 Lakukan pada kaki yang lain
  MEMBASUH DAERAH LIPAT PAHA DAN GENITAL
35 Handuk dibentangkan dibawah bokong
36 Selimut mandi dibuka
37 Daerah lipat dan genital dibersihkan
38 Handuk diangkat dan pakaian bawah dikenakan
39 Ganti selimut mandi dengan selimut tidur
40 Posisi diatur dan pasien dirapikan
41 Respon klien dievaluasi
42 Reinforcement dan kontrak selanjutnya dilakukan
43 Alat-alat dibereskan dengan rapi
44 sarung tangan dilepaskan
45 Melakukan hand hygiene
46 Implementasi yang telah dilakukan dicatat dengan tepat

VULVA HYGIENE

A. Tahap Persiapan
  1. Cek order
  2. Kaji kebersihan mulut klien dan tingkat kesadaran
  3. Siapakan alat dan ruangan
  4. Persiapan perawat, cuci tangan dan gunakan APD
B. Tahap orientasi
  5. Berikan salam
  6. Identifikasi dan validasi kondisi klien
7. Jelaskan prosedur pelaksanaan kepada klien : tujuan, waktu, kegiatan, serta peran perawat dan
  klien
  8. Menjaga privacy klien
  9. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya sebelum dilakukan tindakan
  10. Berdoa
C. Tahap Kerja
  Vulva Hygiene
  11. Menempatkan alat didekat pasien
  12. Mencuci tangan dan memakai sarun tangan sekali pakai
  13. Menutup tirai untuk menjaga privasi klien
14. Pasang selimut mandi dan posisikan pasien (dorsal rekumben) dan gunakan
  perlak/pengalas/underpad untuk alas bokong
  15. Lepaskan celana/ pembalut klien (celana kotor dimasukan kedalam temparnya)
  16. Buka labiya mayora dengan tangan non dominan
17. Bersihkan area genital dengan mengusap kapas dari vulva ke perienal, mulai dari bagian
terluar, yaitu labia mayora kanan (ulangi hingga bersih), kemudian dilanjutkan labiya mayora kiri
  ( satu arah dan ulangi hingga bersih)
  18. Lanjutkan mengusap labia minora kanan dan kiri ( satu arah)
  19. akhiri dengan mengusap genital bagian tengah ( satu arah)
  20. keringkan dengan handuk atau tisue
  21. Mengambil pengalas, dan bantu pasien ke posisi semula
  22. Bantu pasien menggunakan celana
  23. Rapikan pasien dan peralatan dan atur posisi pasien agar nyaman
D
. Tahap terminasi
  24. Rapikan alat dan klien
  25. Evaluasi kegiatan dan respon klien
  26. Jelaskan RTL dan kontrak selanjutnya
  27. Berdoa dan salam
E. Dokumentasi
  28.Catat prosedur pelaksanaan dalam catatan keperawatan.