PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERNAPASAN

NO KOMPONEN PENILAIAN
YA TIDAK
1 PERSIAPAN ALAT
Stetoskop
Buku catatan
2 PROSEDUR
INSPEKSI
Amati :
 Conjungtiva
Normal : merah muda, abnormal : pucat
 Trakea
Normal : posisi ditengah, abnormal : deviasi trakea ke sisi yang
sehat
 Cuping hidung/nasal flaring
Normal : tidak ada, abnormal : ada
 Bentuk dada
Normal : rasio A-P/transversal (lateral) = 1 : 2
Abnormal : barrel chest, pigeon chest, kifosis, flail chest
 Pola pernapasan
Normal : frekuensi 14 – 20 kali per menit
Abnormal : takipnoe, bradipnoe, apnoe, cheyne stokes, kussmaul
 Sianosis pada membrane mukosa bibir, kuku
 Clubbing finger

PALPASI
Amati :
a. Pengembangan dada
 Pengembangan dada posterior
Letakkan tangan mendatar pada punggung pasien dengan
ibu jari sejajar garis iga ke 10 dan menarik kulit sedikit kea
rah medial, anjurkan pasien menarik nafas dalam dan amati
pergerakan tangan pemeriksa
b. Fremitus Taktil
Merupakan gerakan yang dirasakan oleh telapak tangan ketika
melakukan palpasi. Suara dihantarkan dari laring, bronkus-
dinding dada.
Abnormal :
Fremitus taktil meningkat pada jaringan lemak yang berlebihan
didada, terdapat udara/cairan pada rongga dada.
Fremitus taktil menurun pada konsolidasi paru-paru, pneumonia,
atelektase.
Cara : letakkan sisi ulnar pada dinding dada dan meminta pasien
menyebutkan “777” atau “999”. Dapat juga memakai ujung jari
sebagai pengganti sisi ulnar tangan.

PERKUSI
Mengetuk permukaan paru untuk mengetahui struktur dibawahnya
Normal : resonan
Abnormal : redup ( paru berisi cairan), hiperresonan (pada
emfisema)

Cara :
 Perkusi dada anterior
Memakai jari tengah tangan kiri, letakkan pada dinding dada
dengan jari yang lain tidak menyentuh bagian dada. Gerakan jari
pengetuk berasal dari pergerlamgan lengan
 Lokasi perkusi : fossa supraklavikula dan sela iga anterior
 Perkusi dada posterior
Dengan cara mengetuk yang sama. Lokasi perkusi diatas,
diantara dan dibawah scapula

AUSKULTASI
Normal :
 Bronchial : intensitas tinggi, rasio I/E = 1 : 2. Lokasi oada
manubrium sterni
 Bronkovesikuler : intensitas rendah, ratio I/E = 1:1, lokasi perifer
paru.
 Vesikuler : intensitas rendah, ratio I/E = 2 : 1, lokasi perifer paru
Abnormal : ronchi wheezing, friction rub
Dengan cara : anjurkan pasien menarik nafas dalam, pertama
dengarkan intensitas suara paru, kemudian bandingkan ratio
inspirasi/ekspirasi. Kemudian suara paru abnormal.

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tapi tidak sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yang didapat

Nilai = --------------------------------- -----x 100%
2 x jumlah aspek yang dinilai

Medan, ……………………………………….
Penguji/observer

(………………………………………………..)

NB : Kelulusan apabila 75% dari jumlah keseluruhan nilai kegiatan dilakukan

PERKUSI, VIBRASI DAN POSTURAL DRAINASE

NO KOMPONEN PENILAIAN
1 2 3 4
A. PERKUSI (CLAPPING)
1. Persiapan alat :
- Pengalas/kain/handuk tipis

2. Persiapan pasien
- Memberitahu dan menjelaskan klien tentang tindakan yang
dilakukan
- Menyiapkan posisi klien

3. Pelaksanaan
- Mencuci tangan
- Letakkan pengalas pada daerah yang akan diperkusi, jika klien
tidak mengenakan baju dalam
- Bentuk tangan seperti mangkok dengan merapatkan jari
 - Pukul diatas lobus paru dengan merelaks otot pada
pergelangan, siku dan bahu. Gerakan mulai dari bawah ke
arah bahu bagian belakang dan dari bawah iga ke atas bagian
depan dada
- Dengarkan bunyi bergaung perkusi. Bila tidak bergaung dank
lien tidak nyaman, hentkan dari clapping kulit klien.
- Jangan perkusi kulit diatas breast. Kllien dapat memakai baju
dalam
- Perkusi selama 30 – 60 detik diatas area beberapa kali per
hari tiap 3 – 5 menit untuk klien yang sekresi kental/banyak.

B. VIBRASI
1. Persiapan pasien :
- Memberitahu dan menjelaskan kepada klien prosedur yang
akan dilakukan
- Menyiapkan posisi klien

2. Pelaksanaan :
- Mencuci tangan
- Tangan saling menindih diatas dada atau jari saling
memegang
- Anjurkan nafas dalam dan relaks perlahan
- Bila klien exhale vibrasi dinding dada dengan kontraksi dan
rileks otot lengan anda dan otot bahu bergantian dengan cepat
- Stopvibrasi saat inhale
- Tidak dilakukan diatas breast, spina/tonjolan sternum dan
dibawah iga
- Lakukan selama beberapa menit, beberapa kali per hari

C. POSTURAL DRAINASE
.1. Persiapan alat :
- Tissue
- Com tertutup

2. Persiapan klien :
- Memberitahu dan menjelaskan kepada klien prosedur yang
akan dilakukan
- Menyiapkan pasien

3. Pelaksanaan :
- Mencuci tangan
- Dekatkan com tertutup untuk sputum yang dibuang oleh klien
dan tissue.
- Posisi yang mendukung drainase sesuai lobus :
 Fowler untuk apical atau lobus atas
 Lying miring untuk lobus kanan dan kiri, lobus belakang
atas paru
 Trendelenburg untuk lobus bawah
- Lakukan 2-4 kali per hari selama 20 – 30 menit
- Postural drainase sesudah makan untuk 1-2 jam untuk
mencegah muntah.

PERAWATAN WSD

N KOMPONEN PENILAIAN
O YA TIDAK
1 Persiapan
1. Jelaskan prosedur kepada klien
2. Lingkungan tenang dan nyaman
Alat-alat yang dibutuhkan :
1. Bak instrument steril berisi : pinset (anatomis 1,
cirurgis 2), gunting (jaringan 1, verban 1).
2. Kasa lipat steril (2x2 inci, 4x4 inci), atau transparent
dressing
3. Kom steril
4. Betadine Solution
5. Korentang
6. Plester ( 2 inci)
7. Pengalas
8. Bengkok
9. Klem
10. Sarung tangan
11. Cairan Desinfektan
2 Pengkajian
Pengkajian harus difokuskan pada :
1. Protap pemasangan WSD
2. Kemampuan/usaha bernafas
3. Kebutuhan tindakan diagnosis
3 Diagnosa Keperawatan
Pola pernapasan tidak efektid berhubungan dengan
ekspansi paru (akumulasi udara/cairan)
4 Implementasi
Tahap Pre Interaksi
1. Menyiapkanalat-alat dan mendekatkannya pada
klien
2. Mencuci tangan
3. Memakai sarung tangan jika perlu
Tahap Orientasi
1. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya
sebelum kegiatan dilakukan
2. Menanyakan keluhan utama klien
3. Menjaga privasi klien
4. Mengatur posisi tidur klien semifowler dengan posisi
kepala mengarah berlawanan dengan letak selang
dada
5. Meletakkan pengalas dibawah punggung klien
sesuai dengan letak selang dada.
6. Mendekatkan bengkok pada dada klien
7. Memeriksa balutan luka pada insersi selang
terhadap adanya rembesan cairan
8. Memeriksa alat WSD dan meyakinkan bahwa alat
tersebut berfungsi dengan baik. Segera klem selang
dada jika alat tidak berfungsi baik
(rusak/pecah/cairan dalam botol tumpah).
9. Memeriksa selang dada terhadap kebocoran
terutama pada daerah konektor dan kemungkinan
selang terketuk/terplintir
10. Memeriksa produk drainase (warna/jumlah/dan
lain-lain).
11. Menganjurkan klien untuk latihan tarik nafas
panjang sebanyak 5 kali.
12. Melakukan klem pada selang dada selama tindakan
keperawatan.
13. Melepaskan balutan dan cek darah insersi.
 14. Membersihkan luka dengan kasa betadine bagian
insersi dan selang dada sepanjang 10 cm.
Membersihkan dengan kasa kering dan tutup
dengan kasa steril. Hati-hati terhadap benang
jahitan jangan sampai tertarik simpulnya.
15. Melakukan fiksasi selang dada dengan baik dan
benar.
16. Membuka klem selang dada dan yakinkan alat WSD
berfungsi kembali.
17. Mengganti botol WSD dan cairan desinfektan jika
diperlukan.
Tahap Eliminasi
1. Merapikan klien dan alat-alat
2. Mencuci tangan
3. Memperhatikan keadaan umum klien
4. Mendokumentasikan tindakan
5 Evaluasi
1. Menunjukkan pola pernafasan normal/efektif
2. GDA dalam rentang normal
3. Bebas sianosis dan tanda/gejala hipoksia
6 Dokumentasi
1. Fungsi sistem (jenis dan jumlah drainase)
2. Waktu dimulainya pengisapan dan penggantian
sistem
3. Status klien (frekuensi pernapasan, bunyi nafas,
oksimetri nadi, nadi, tekanan darah, warna dan
suhu kulit, status mental, suhu basal tubuh).
4. Status balutan dada dan perawatan yang telah
dilakukan
5. Karakteristik dan jumlah drainase.

PERAWATAN WSD

N KOMPONEN PENILAIAN
O YA TIDAK
1 Persiapan
3. Jelaskan prosedur kepada klien
4. Lingkungan tenang dan nyaman
Alat-alat yang dibutuhkan :
12. Bak instrument steril berisi : pinset (anatomis 1,
cirurgis 2), gunting (jaringan 1, verban 1).
13. Kasa lipat steril (2x2 inci, 4x4 inci), atau transparent
dressing
14. Kom steril
15. Betadine Solution
16. Korentang
17. Plester ( 2 inci)
18. Pengalas
19. Bengkok
20. Klem
21. Sarung tangan
22. Cairan Desinfektan
2 Pengkajian
Pengkajian harus difokuskan pada :
 4. Protap pemasangan WSD
5. Kemampuan/usaha bernafas
6. Kebutuhan tindakan diagnosis
3 Diagnosa Keperawatan
Pola pernapasan tidak efektid berhubungan dengan
ekspansi paru (akumulasi udara/cairan)
4 Implementasi
Tahap Pre Interaksi
4. Menyiapkanalat-alat dan mendekatkannya pada
klien
5. Mencuci tangan
6. Memakai sarung tangan jika perlu
Tahap Orientasi
18. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya
sebelum kegiatan dilakukan
19. Menanyakan keluhan utama klien
20. Menjaga privasi klien
21. Mengatur posisi tidur klien semifowler dengan posisi
kepala mengarah berlawanan dengan letak selang
dada
22. Meletakkan pengalas dibawah punggung klien
sesuai dengan letak selang dada.
23. Mendekatkan bengkok pada dada klien
24. Memeriksa balutan luka pada insersi selang
terhadap adanya rembesan cairan
25. Memeriksa alat WSD dan meyakinkan bahwa alat
tersebut berfungsi dengan baik. Segera klem selang
dada jika alat tidak berfungsi baik
(rusak/pecah/cairan dalam botol tumpah).
26. Memeriksa selang dada terhadap kebocoran
terutama pada daerah konektor dan kemungkinan
selang terketuk/terplintir
27. Memeriksa produk drainase (warna/jumlah/dan
lain-lain).
28. Menganjurkan klien untuk latihan tarik nafas
panjang sebanyak 5 kali.
29. Melakukan klem pada selang dada selama tindakan
keperawatan.
30. Melepaskan balutan dan cek darah insersi.
31. Membersihkan luka dengan kasa betadine bagian
insersi dan selang dada sepanjang 10 cm.
Membersihkan dengan kasa kering dan tutup
dengan kasa steril. Hati-hati terhadap benang
jahitan jangan sampai tertarik simpulnya.
32. Melakukan fiksasi selang dada dengan baik dan
benar.
33. Membuka klem selang dada dan yakinkan alat WSD
berfungsi kembali.
34. Mengganti botol WSD dan cairan desinfektan jika
diperlukan.
Tahap Eliminasi
5. Merapikan klien dan alat-alat
6. Mencuci tangan
7. Memperhatikan keadaan umum klien
8. Mendokumentasikan tindakan
5 Evaluasi
4. Menunjukkan pola pernafasan normal/efektif
5. GDA dalam rentang normal
 6. Bebas sianosis dan tanda/gejala hipoksia
6 Dokumentasi
6. Fungsi sistem (jenis dan jumlah drainase)
7. Waktu dimulainya pengisapan dan penggantian
sistem
8. Status klien (frekuensi pernapasan, bunyi nafas,
oksimetri nadi, nadi, tekanan darah, warna dan
suhu kulit, status mental, suhu basal tubuh).
9. Status balutan dada dan perawatan yang telah
dilakukan
10. Karakteristik dan jumlah drainase.

PERAWATAN TRAKHEOSTOMI

N KOMPONEN PENILAIAN
O YA TIDAK
1. PERSIAPAN
1. Jelaskan prosedur kepada klien
2. Lingkungan tenang dan nyaman

PERLENGKAPAN
1. Sarung tangan disposibel dan steril
2. Masker wajah
3. Pembersih trackeostomi steril (kom steril, sikat steril,
kapas steril, larutan pembersih H2O2 dan NaCl)
4. Pengganti inner kanula
5. Set ganti balutan tracheostomi + kasa 4 x 4 cm
6. Pita trakeostomi (Velero)
7. Gunting
8. Kantong sampah
2. PENGKAJIAN
Pengkajian harus difokuskan pada
1. Protap perawatan trakeostomi
2. Status trakeostomi (beberapa hari post operatif)
3. Tipe selang trakeostomi (metal,plastic)
4. Status respiratorius (karakter respirasi, suara nafas)
5. Warna, jumlah dan konsistensi secret
6. Kulit disekeliling luka trakeostomi
3. MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
batuk yang tidak efektif
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan
integritas kulit
4. PERENCANAAN
Hasil yang diharapkan :
Mendapatkan pertahanan jalan nafas bagian atas paten
dengan kriteria hasil : RR : 14 – 20x/menit (atau dalam batas
normal untuk klien), pernapasan dalam keadaan normal dan
simetris, lapangan paru bagian atas bersih, tidak terjadi
sianosis. Kulit sekitar trakeostomi tidak tampak tanda-tanda
infeksi.

5. IMPLEMENTASI
TAHAP PRE INTERAKSI
1. Menyiapkan alat-alat dan mendekatkannya pada klien
2. Mencuci tangan
3. Memakai sarung tangan jika perlu
TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam dan tersenyum kepada pasien
2. Menjelaskan kegiatan dan tujuan yang akan dilakukan
3. Menjelaskan waktu yang akan dibutuhkan
4. Menjaga privasi klien bila perlu pasang tirai
5. Mengatur posisi klien sesuai indikasi

TAHAP KERJA
1. Jelaskan prosedur pada klien
2. Lakukan suction pada pasien terlebih dahulu (bila perlu),
buka balutan kotor sekitar tube dan buka sarung tangan
3. Cuci tangan dan buka sediaan/bahan yang diperlukan.

Membersihkan Inner Canul Non Disposibel

1. Siapkan bahan/alat untuk membersihkan inner canul :
- Buka tracheostomi kit dan pisahkan kom dan buka
- Isi salah satu kom dengan H2O2
- Buka sikat steril
2. Kenakan sarung tangan disposibel
3. Buka suplai oksigen bila terpasang, putar kunci untuk
membuka inner kanul.
4. Bersihkan inner kanul :
- Kenakan sarung tangan steril
- Angkat inner kanul dari larutan perendam, basahi sikat
pembersih dengan NaCl dan masukkan ke dalam tube,
lakukan gerakan maju mundur.
- Bilas kanul dengan NaCl.
5. Masukkan kembali inner kanul ke dalam kanul luar,
kunci dan cek patensi inner kanul. Pasang kembali suplai
oksigen.

Mengganti Inner Kanul Disposibel

Buka kunci, hati-hati mengangkat inner kanul dan
tempatkan kekantong disposibel, ganti dengan kanul baru
dan kunci kembali.
Mengganti Balutan dan Pita
1. Basahi kasa dengan saline dan bersihkan stoma dibawah
piringan kanul, kasa digunakan hanya untuk satu kali
hapusan, gerakan dari stoma menuju ke arah luar.
2. Gunakan H2O2 untuk kulit disekitar luka
3. Piringan kanul, dan diluar kanul bila sekresi lengket dan
sulit dilepas, bilas dengan NaCl 0,9%.
4. Letakkan balutan/kasa dibawah piringan kanul (kasa 4x4
cm)
5. Kenakan plester secukupnya
6. Mengganti pita trakeostomi
-Buka pita yang kotor
-Potong pita sepanjang kira-kira 10 cm 2 helai
-Masukkan ujung pita ke lubang piringan
-Lingkarkan di leher bagian belakang dan buat simpul tali
menyilang
7. Buka sarung tangan dan buang, cuci tangan, kaji
pernapasan klien, catat hasil pengkajian dan prosedur.
TINDAKAN PEMBERIAN OKSIGEN NASAL KANUL DAN SIMPLE FACE MASK

TINDAKAN PEMBERIAN OKSIGEN

• Oksigen adalah suatu zat yang tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna dan tidak terlihat
mempunyai berat jenis lebih rendah dibandingkan komponen udara lainnya.
• Pemberian oksigen diberikan kepada pasien yang diobservasi mengalami kekurangan
oksigen, disebabkan karena adanya trauma, gangguan pernapasan, atau hal lainnya.
TUJUAN PEMBERIAN OKSIGEN
• Untuk memasukkan oksigen/zat asam ke organ paru-paru melalui tractus respiratorius
dengan menggunakan alat bantu seperti nasal kanula dan masker, untuk memenuhi
kebutuhan keseimbangan oksigen pada pasien, menuju pola pernapasan normal
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN
• Berikan O2 dengan dosis yang tepat sesuai program medik.
• Metode pemberian disesuaikan dengan jumlah oksigen yang dibutuhkan
• Antisipasi efek terapi oksigen pada klien sesuai dengan durasi dan frekuensi pemakaian
• Perhatikan kelancaran jalan nafas
• Rawat mulut 3-4 jam
• Cegah infeksi
• Batasi aktifitas klien
• Monitor analisa gas darah
• Cegah bahaya kebakaran
PEMBERIAN O2
• Atas pesanan dokter
• Tindakan perawat pada keadaan darurat, konsentrasi tidak lebih 1-2 l/menit.
METODE PEMBERIAN OKSIGEN
1. Sistem Aliran Rendah
- Diberikan untuk menambah konsentrasi udara ruangan, menghasilkan FiO2 (Fraksi Inspirasi
Oksigen) yang bervariasi tergantung pada tipe pernapasan dengan patokan volume tidal klien.
- Pemberian oksigen dengan sistem ini ditujukan pada klien yang masih mampu bernafas
dengan pola pernapasan yang normal.
Contoh : kateter nasal, nasal kanul, sungkup muka, sungkup muka dengan kantong rebreathing,
sungkup muka dengan kantong non rebreathing.

Kateter Nasal
• Memberikan O2 dengan konsentrasi 24% - 44% dan kecepatan aliran 1-6 lt/menit.
• Kedalaman kateter dari hidung sampai ke laring.
• Keuntungan : klien bebas bergerak, harganya tidak mahal, dan menyamankan klien, dan
dapat digunakan dalam menghisap lendir
• Kerugian : tidak dapat memberikan konsentrasi lebih dari 44%, teknik memasukkan kateter
nasal lebih sulit dari nasal kanul, iritasi selaput lendir nasofaring, dapat terjadi nyeri sinus
bila terjadi pengeringan mukosa hidung.

Nasal Kanul
• Memberikan O2 dengan konsentrasi 24% - 44% dan kecepatan aliran 1 – 6 lt/menit.
• Keuntungan : pemberian O2 stabil dengan laju nafas dan volume tidal normal, mudah
diberikan, nyaman bagi pasien, bebas makan dan minum
• Kerugian : tidak dapat memberikan konsentrasi O2 lebih dari 44%, suplai O2 berkurang jika
pasien bernafas melalui mulut, mudah lepas.

Sungkup Muka Sederhana (Simple Face Mask)

• Memberikan O2 dengan konsentrasi 40% - 60% dan kecepatan aliran 5 – 8 lt/menit.
• Keuntungan : dapat diperoleh konsentrasi O2 40%-60%, humidifikasi dapat ditingkatkan,
dapat digunakan terapi inhalasi.
• Kerugian : apabila pasien mual hingga muntah, resiko terjadi aspirasi menjadi lebih besar.

Sungkup Muka Dengan Kantong Rebreathin

• Memberikan O2 dengan konsentrasi 60% - 80% dan kecepatan aliran 8 – 12 lt/menit.
• Keuntungan : bisa mendapatkan konsentrasi O2 lebih tinggi, mengeringkan selaput lendir
• Kerugian : penumpukan CO2 jika alirannya rendah,
Sungkup Muka Dengan Kantung Non Rebreathing
• Memberikan O2 dengan konsentrasi sampai 99% dan kecepatan aliran 8 – 12 lt/menit.
• Keuntungan : dapat menghasilkan konsentrasi hampir mencapai 100% karena adanya katup
satu arah antara kantong dan sungkup sehingga dalam kantong terisi O2 dengan
konsentrasi tinggi.
• Kerugian : kantong bisa terlipat sehingga aliran O2 tidak lancar.

Sistem Aliran Tinggi

- Teknik pemberian oksigen dimana FiO2 lebih
stabil dan tidak dipengaruhi oleh tipe penapasan, sehingga dapat menambahkan konsentrasi
yang lebih tepat dan teratur.
- Contoh : sungkup muka dengan venturi

PROSEDUR PEMBERIAN OKSIGEN

1. Cek program terapi oksigen
2. Ucapkan salam terapeutik
3. Lakukan evaluasi keadaan klien atau validasi
4. Lakukan kontrak (waktu, tempat, tindakan yang akan dilakukan)
5. Jelaskan tujuan prosedur pemberian oksigen pada klien (mengurangi dispnea)
Persiapan Alat
o Tabung oksigen lengkap dengan flowmeter dan humidifier dengan cairan steril
o Nasal kanul/masker wajah (simple face mask) dan selang
o Sarung tangan non steril k/p
o Masker k/p
o Plester durapore k/p
7. Cuci tangan
8. Pasang masker dan sarung tangan k/p
9. Siapkan klien
o Atur posisi klien semi fowler jika memungkinkan (memudahkan ekspansi dada)
10. Pastikan alat dapat berfungsi dan putar oksigen sesuai program terapi. Cek apakah oksigen
dapat mengalir secara bebas lewat selang. (Normalnya : terdapat gelembung udara pada humidifier
saat oksigen mengalir lewat air dan kulit perawat merasakan oksigen keluar dari selang
oksigen/nasal kanul).

11. Pasang alat pemberian oksigen yang sesuai

Nasal Kanul
o Letakkan kanul pada wajah klien, dengan lubang kanul masuk ke hidung dan dan karet
pengikat ditarik kebawah dagu
o Pada model lain, karet pengikat melingkar ke kepala
o Jika kanul ingin berada ditempatnya, plesterkan pada bagian wajah k/p
Masker Wajah/Simple Face Mask
- Letakkan masker ke arah wajah klien dan letakkan dari hidung ke bawah
- Pasang masker dan upayakan menutup agar sedikit oksigen yang keluar melalui mata atausekitar
pipi dan dagu
- Ikat karet pengikat melingkari kepala klien sehingga masker terasa nyaman

12. Kaji secara teratur tanda-tanda vital, pola nafas dan gerakan dada. Lihat data Analisa gas
Darah jika memungkinkan.
Nasal Kanul
Kaji lubang hidung klien jika ada iritasi. Beri cairan lubrikan/pelumas untuk melapisi membran
mukosa
Masker Wajah
Inspeksi kulit wajah diarea pemasangan, bila ada basa/goresan keringkan, rawat jika perlu.
13. Inspeksi peralatan secara teratur
o Recheck liter flowmeter dan tinggi air humidifier dalam 30 menit dan saat memberikan
perawatan pada klien
o Pertahankan tinggi air di humidifier. (Humdifikasi bertujuan untuk mencegah kerusakan sel
silia dan kelenjar mukus)
14. Bereskan alat

15. Cuci tangan

16. Catat data yang relevan pada dokumentasi keperawatan

17. Catat terapi dan semua hasil pengkajian keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

• Susiati,M., 2008. Ketrampilan Keperawatan Dasar, Jakarta : Erlangga Medical Series

 • Lusianah., Indaryani,E.D., Suratun, 2012. Prosedur Keperawatan, Jakarta : TIM

• Kozier dkk., 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Konsep, Proses & Praktik, Edisi 7
Volume 2, Terjemahan, Jakarta : EGC

• Murwani,A.,2009. Ketrampilan Dasar Praktek Klinik Keperawatan, Yogyakarta : Fitramaya

• Potter,P.A., Perry,A,G., 2009. Fundamental Keperawatan, Buku 3 Edisi 7, Terjemahan,

Jakarta : Salemba Medika

• Stikessu, 2012. Prosedur dan Evaluasi Ketrampilan Klinik Keperawatan Medikal Bedah

ASKEP EFUSI PLEURA

ANATOMI PLEURA

DEFINISI

• Efusi pleura adalah suatu keadaan ketika rongga pleura dipenuhi oleh cairan (terjadi
penumpukan cairan dalam rongga pleura)

ETIOLOGI

• Hampir selalu merupakan kelainan sekunder.

• Kelainan primer pada pleura hanya ada dua macam :

- infeksi kuman primer intrapleura

- Tumor primer pleura

PATOGENESIS

• Kondisi-kondisi yang menimbulkan :

1. Meningkatnya keadaan hidrostatik (misal akibat gagal jantung)

2. Menurunnya tekanan osmotik koloid plasma (misal pada hipoproteinemia)

3. Meningkatnya permeabilitas kapiler (misalnya infeksi bakteri)

 4. Berkurangnya absorbsi limfatik

DILIHAT DARI JENIS CAIRAN

1. TRANSUDAT

- Gagal jantung, hipoproteinemia pada nefrotik dll

2. EKSUDAT

- Infeksi

- Neoplasma

- Penyakit kolagen (SLE, reumatoid artritis)

PENGKAJIAN

• BIODATA

 Dapat timbul pada seluruh usia

 Status ekonomi rendah , terutama didahului oleh penyakit TBC paru, dengan kondisi padat
penduduk, dan sanitasi kurang

• RIWAYAT KESEHATAN

• Keluhan Utama

 Kebanyakan asimpotmatik

 Efusi pleura besar, timbul nafas pendek

• PEMERIKSAAN FISIK

 Efusi yang besar, deviasi trakea menjauhi sisi yang terkena

 Vokal fremitus menurun jika jumlah cairan ≥ 250 cc. Pergerakan dinding dada yang
tertinggal pada dada yang sakit

 Perkusi redup sampai pekak

 Auskultasi, suara nafas menurun

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• SINAR TEMBUS DADA

• TORAKOSENTESIS
Aspirasi cairan pleura, dilakukan pada posisi duduk, dengan lokasi pada bagian bawah paru
di sela iga ke-9 garis axilla posterior
 •

• BIOPSI PLEURA

• PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA : bronkoskopi, scanning, torakoskopi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (akumulasi
udara/cairan), proses radang ditandai dengan dispnea, takipnea, perubahan kedalaman
pernapasan, penggunaan otot bantu pernapasan, nasal flaring, sianosis, Abg abnormal, perubahan
pergerakan dinding dada.

2. Resiko tinggi terhadap trauma yang berhubungan dengan ketergantungan alat eksternal, proses
penyakit saat ini

3. Nyeri akut yang berhubungan dengan terangsangnya saraf intratorak sekunder terhadap iritasi
pleura, inflamasi parenkim paru

Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan kemampuan rekoil paru,
gangguan transportasi oksigen

PENATALAKSANAAN

• Mengatasi penyakit yang mendasarinya

• Mencegah re-accumulation cairan

• Mengurangi ketidaknyamanan dan dispnea

WSD
1. Hipertensi

a. Pengertian

Hipertensi merupakan suatu keadaan tekanan darah yang abnormal di dalam arteri

yang menyebabkan meningkatkan risiko terhadap stroke, aneurisma, gagal jantung,

serangan jantung dan kerusakan ginjal (Martha, 2012) .

Hipertensi dapat diartikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan

sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan darah diastolik di atas 90 mmHg. Pada

populasi manula, hipertensi diartikan sebagai tekanan sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan

diastolik ≥ 90 mmHg (Smeltzer, 2008).

Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah secara

abnormal dan terus menerus pada beberapa kali pemeriksaan tekanan darah yang

disebabkan satu atau beberapa faktor resiko yang tidak berjalan sebagaimana mestinya

dalam

mempertahankan tekanan darah secara normal (Tagor, 2010)

b. Etiologi

Etiologi dari hipertensi terbagi dalam dua kelompok yaitu factor yang tidak dapat

diubah dan faktor yang dapat diubah.

6
1) Faktor yang tidak dapat diubah

a) Genetik

Adanya faktor genetik pada keluarga tertentu akan menyebabkan keluarga itu

mempunyai resiko menderita hipertensi. Hal ini berhubungan dengan

peningkatan kadar sodium intraseluler dan rendahnya rasio antara potassium

 terhadap sodium, individu dengan orangtua yang menderita hipertensi daripada

orang yang tidak mempunyai keluarga dengan riwayat hipertensi.

b) Jenis Kelamin

Prevalensi terjadinya hipertensi pada pria dan wanita sama, akan tetapi wanita

pra menopause prevalensinya lebih terlindungi darpada pria pada usia yang

sama. Wanita yang belum menpause dilindungi oleh hormon estrogen yang

berperan dalam meningkatkan High Density Lipoprotein (HDL). Kadar kolesterol

HDL yang tinggi merupkan faktor pelindung dalam mencegah terjadinya proses

aterosklerosis yang dapat menyebabkan hipertensi.

Namun Saat ini, prevalensi hipertensi mencapai 80% pada lansia wanita yang

berusia 65 tahun keatas (Junior dalam Braz, 2011). Selain itu dalam penelitian

Astari pada tahun 2012 ditemukan penderita hipertensi adalah wanita sebesar

62,50% dan laki-laki sebesar 37,50%.

c) Usia

Insiden hipertensi meningkat seiring pertambahan usia. Perubahan struktural dan

fungsional pada sistem pembuluh perifer bertanggung jawab pada perubahan

tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi

aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat, dan penurunan dalam relaksasi

otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan

distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensi aorta dan arteri besar

berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa

oleh jantung (volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curah jantung dan

peningkatan tahanan perifer (Anggaraini, dkk, 2009).

2) Faktor yang dapat diubah

a) Obesitas

Merupakan ciri khas penderita hipertensi, walaupun belum diketahui secara pasti

hubungan antara hipertensi dengan kegemukan, namun terbukti bahwa daya

pompa jantung dan sirkulasi volume darah penderita obesitas dengan hipertensi
 lebih tinggi daripada dengan berat badan normal. Memang tidak semua penderita

hipertensi berbadan gemuk, orang kurus pun tidak tertutup kemungkinan

terserang hipertensi. Kenyataannya orang gemuk menjadi peluang terkena

hipertensi lebih besar.

b) Asupan Garam

Seseorang yang terlalu berlebihan mengkomsumsi garam (NaCl) yang berlebih

dapat menahan air (retensi) sehingga meningkatkan jumlah volume darah,

akibatnya jantung harus bekerja keras dan tekanan darah menjadi naik.

c) Makanan dan Gaya hidup

Tekanan darah tinggi erat kaitannya dengan gaya hidup dan makanan. Sebagian

faktor gaya hidup yang menyebabkan hipertensi, antara lain konsumsi kopi

berlebihan, minum alkohol, kurang olahraga, stres, dan merokok. Faktor

makanan mencakup: kegemukan, konsumsi rendah garam, konsumsi garam

yang berlebihan, tingginya asupan lemak (Sunanto, 2009).

Seseorang yang tidak aktif secara fisik memiliki resiko 30-50% lebih besar untuk

mengalami hipertensi. Selain meningkatkan perasaan sehat dan kemampuan

untuk mengatasi stres, keuntungan latihan aerobik yang teratur adalah

meningkatnya kadar HDL-C, menurunnya kadar LDL, menurunnya tekanan

darah, berkurangnya obesitas, berkurangnya frekuensi denyut jantung saat

istirahat, dan konsumsi oksigen miokardium (MVO2), dan menurunnya resistensi

insulin (Anggaraini,

2009).

c. Klasifikasi

Tabel 1
Kriteria Penyakit Hipertensi Menurut Joint National Committe
Tekanan Darah
No Kriteria
1 Normal <130 Sistolik
<85 Diastolik
 2 Perbatasan (High Normal) 130-139 85-
89
3 Hipertensi
Derajat 1 : Ringan (mild) 90-
Derajat 2 : Sedang (moderate) 99
Derajat 3 : Berat (severel) 100-
Derajat 4 : Sangat Berat (very 140-159 109
160-179 110-
180-209 119
≥210 ≥120
severe)
Sumber: Aspiani, 2014

d. Patofisiologi

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak

dipusat vasomotor, pada medulla di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula dari saraf

sinpatis, yang berkelanjutan ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla

spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor

dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui sistem saraf simpatis

ke ganglia simpatis, pada titik ini neuron preganglion melepaskan asetikolin yang akan

merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimna dengna

dilepaskannya neropinefrin mengakibatkan kontriksi pembuluh darah. Berbagai faktor

seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respons pembuluh darah

terhadap rangsangan vasokonstriktor.

Saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah

sebagai respon rangsang emosi, kelenjar adrenalin juga terangsang mengakibatkan

tambahan aktifasi vasokonstriksi. Medula adrenal mensekresi epinefrin yang

menyebabkan

vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya yang dapat

memperkuat respon vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang

mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal menyebabkan pelepasan renin (Kartika,

2014).

Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi

angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat yang pada gilirannya merangsang sekresi

aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh
 tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut

cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.

Hipertensi pada lansia terjadi karena adanya perubahan struktural dan fungsional

pada sistem pembuluh perifer yang bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah.

Perubahan tersebut meliputi

ateroklorosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot

polos pembuluh darah yang pada gilirannya menurunkan

kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah.

Konsekuensinya aorta dan arteri besar kurang kemampuannya dalam mengakomodasi

volume darah yang dipompa oleh jantung, mengakibatkan penurunan curah jantung dan

peningkatan tahanan perifer (Smeltzer, 2008).

e. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis tekanan darah tinggi yaitu sakit kepala, tengkuk terasa berat,

perdarahan di hidung, pusing yang terkadang juga terjadi pada seseorang dengan

tekanan darah normal. Jika hipertensi berat atau menahun dan tidak terobati, dapat

timbul gejalagejala seperti sakit kepala, kelelahan, mual, muntah, sesak nafas, gelisah,

pandangan kabur (karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung dan ginjal)

(Ruhyanuddin, 2007).

f. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang sebaiknya dilakukan untuk memantapkan diagnosa.

1) EKG (elektro kardiograf atau rekam jantung).

2) Pemeriksaan darah kimia (kreatinin, BUN).

3) Radiografi dada (Pudiastuti, 2013).

A. Pengkajian
1. Biodata Klien
 Nama Klien : Ny. R.S

Umur : 67 Tahun

Status Pernikahan : Menikah

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Suku Bangsa : Indonesia

Bahasa yang dipakai : Indonesia

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan : IRT

Alamat Rumah : Bangkinang

Tanggal Pengkajian : 12 Mei 2018

:
Nomor Register 01/03/321/201
7
Diagnosa Medis : Hipertensi

2. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Hendro
Suzuki
Umur : 35 Tahun

Pendidikan : S1
30
Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan Klien : Anak

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Hasil wawancara yang telah dilakukan, klien mengeluh saat ini sering merasa

cemas karena penyakitnya dan juga merasa sedih karena saat ini hanya tinggal

sendiri di rumah, suami klien telah meninggal dunia, anakanak klien juga telah

menikah dan telah memiliki rumahnya masingmasing. Klien juga mengeluh sering

merasa pusing dan kurang nafsu makan.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Klien menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, sejak mengalami hipertensi

klien telah mengkonsumsi obat captopril sesuai dengan yang diresepkan oleh

dokter. Klien tidak pernah operasi.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anak klien yang keempat telah meninggal dunia karena riwayat penyakit gagal

jantung saat berusia 26 tahun.

Genogram :

Ket :

: Laki-laki meninggal

: Perempuan Meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien
 : Serumah

6. Kebiasaan Sehari-hari

Klien mengatakan bahwa setelah mengalami penyakit hipertensi saat ini klien

telah berusaha mengatur pola makan dan mulai melakukan aktivitas fisik secara

rutin seperti jalan kaki di pagi hari, namun klien juga mengeluh kurang nafsu

makan dan susah tidur .

7. Data Psikologis, sosial dan spiritual

a. Persepsi terhadap penyakit :

Klien menyadari bahwa penyakit yang dideritanya karena adanya faktor

keturunan, klien juga merasa khawatir penyakitnya akan mengancam jiwanya.

Klien merasa takut akan efek samping obatobatan yang dikonsumsinya setiap

hari.

b. Suasana hati/perasaan:

Klien merasa sedih karena tinggal sendiri.

c. Daya kosentrasi

Klien merasa konsetrasinya mulai berkurang.

d. Memori

Klien merasa daya ingatnya mulai berkurang.

e. Orientasi

Orientasi klien terhadap orang dan lingkungannya masih baik.

f. Mekanisme koping

Efektif

g. Konsep diri :

1) Gambaran diri

Klien mengatakan menyukai postur tubuhnya

2) Harga diri
 Klien mengatakan semua keluarga sangat memperhatikan dirinya terutama

anaknya, tetapi anaknya tidak tinggal serumah

dengannya.

3) Ideal diri

Klien berharap bisa tetap menjadi seorang yang baik dan ingin cepat

sembuh dari penyakitnya.

4) Identitas diri

Klien adalah seorang lansia.

h. Data Spiritual

Klien menganut agama Kristen, Klien rajin beribadah setiap hari minggu, Klien

juga sering mengikuti kegiatan ibadah.

8. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan Umum

1) Tingkat Kesadaran : Kompos Mentis

2) Tinggi Badan : 148 cm

3) Berat badan : 52 kg

4) Ciri-ciri tubuh : kulit sawo matang

b. Tanda-tanda vital

1) Tekanan darah : 145/90 mmHg

2) Denyut nadi : 72x/i

3) Suhu : 36,70c

4) Pernafasan : 24x/i

c. Kepala dan wajah

Rambut tampak panjang, bersih, struktur halus, wajah simetris, wajah klien

tampak sedikit pucat, ekspresi klien tampak sedih setiap kali klien

mengungkapkan perasaannya.

d. Mata
 Mata tampak simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada

gangguan penglihatan, lapang pandang normal, pergerakan mata normal,

tidak ada peradangan.

e. Hidung

Lubang hidung simetris, tidak ada polip, masa dan peradangan pada hidung,

tidak ada perdarahan, fungsi penciuman normal dan tidak ada keluhan.

f. Telinga

Bentuk telinga normal, pendengaran baik, telinga tampak bersih, tidak

memakai alat bantu pendengaran, tidak ada serumen, tidak ada peradangan

dan tidak ada keluhan.

g. Mulut dan Kerongkongan

Bibir tampak kering, tidak ada perdarahan pada mulut dan bibir, lidah tidak

kotor, gigi klien tampak bersih, suara normal, klien bisa mengunyah dengan

baik, fungsi menelan baik, tidak ada peradangan.

h. Leher

Leher tampak normal, tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, vena jugularis tidak

menonjol dan pergerakan leher normal.

i. Dada

1) Struktur : normal

2) Payudara : simetris kiri dan kanan

3) Aksila : tidak ada pembengkakan

4) Pernafasan :

a) Nola nafas : teratur

b) Frekuensi nafas : 24x/i

c) Kualitas nafas : normal

d) Bunyi nafas : bronkovesikuler

e) Penggunaan otot : tidak ada penggunaan otot bantu

5) Kardiovaskuler
 Palpasi jantung tampak, ikterus kordis teraba dan terdengar BJ 1 dan BJ II.

6) Abdomen

Abdomen tampak simetris, tidak ada benjolan dan pembengkakan pada

abdomen, suara perkusi abdomen timpani, terdengar suara peristaltik

usus 7 kali/ menit, tidak kembung dan tidak ada asites.

7) Ekstremitas

a) Tangan: Normal, tidak ada bengkak, tidak ada gangguan pada

otot.

b) Kaki : Normal, tidak ada gangguan pada kaki

9. Pengobatan

Amlodepine : 2 x 10 mg
B. Analisa Data

Tabel 2
Analisa Data

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. Data Subjektif: Krisis situasional Ansietas
- Klien mengatakan dan/atau
susah tidur maturasional
- Kien mengatakan cemas
dengan penyakitnya dan
merasa sedih karena tinggal
sendirian
- Klien merasa khawatir
penyakitnya akan
mengancam jiwa

Data Objektif:
- Wajah klien tampak sedikit
pucat.
- Ekspresi klien tampak sedih
saat mengungkapkan
perasaannya
- Klien tinggal sendiri di
rumahnya.
 2. DS: Kurangnya Kurangnya
- Klien mengatakan kurang informasi pengetahuan
tahu tentang kurang tahu terhadap
tentang efek samping
penyakit
obatobatan yang
dikonsumsinya.
- Klien mengatakan
ingin cepat sembuh
- Klien mengatakan khawatir
penyakitnya akan
mengancam jiwa.

DO:
-

C. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan analisa data diatas, diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan

pada Ny. R adalah:

1. Ansietas b/d krisis situasional dan/atau maturasional.

2. Kurangnya pengetahuan b/d kurangnya informasi terhadap penyakit.

D. Intervensi Keperawatan

1. Ansietas b/d krisis situasional dan/atau maturasional.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x30 menit, ansietas dapat

berkurang dengan kriteria klien memahami dan mendiskusikan rasa takut, klien

juga tampak rileks dan melaporkan berkurangnya ansietas ke tingkat yang dapat

diatasi.

Intervensi:

a. Kaji tingkat ansietas dengan mengamati tingkah laku klien.

Rasional : Respon individu dapat bervariasi tergantung pada pola

kultural yang dipelajari.

b. Catat pembatasan focus perhatian (mis konsentrasi pasien terhadap suatu hal

pada waktu tertentu).

Rasional : Penyempitan focus umumnya merefleksikan rasa

takut/kepanikan yang luar biasa.

c. Observasi isi dan pola pembicaraan: cepat/lambat, tekanan, kata-kata yang

digunakan, repetisi, tertawa.

Rasional : Menyediakan petunjuk mengenai faktor-faktor seperti

tingkat ansietas, kemampuan untuk memahami kerusakan otak

ataupun kemungkinan perbedaan bahasa.

d. Catat ekspresi perhatian/rasa marah mengenai pengobatan.

Rasional : Kecemasan mengenai diri dan apa yang dihasilkan dapat

ditutupi dengan komentar/ledakan kemarahan yang ditunjukkan

kepada ahli terapi/pemberi perawatan.

e. Hindari harapan-harapan kosong, misalnya pernyataan seperti “semua akan

berjalan lancar”. Lebih baik menyediakan informasi yang spesifik: misalnya

“denyut jantung anda teratur, rasa sakit dapat dengan mudah dikontrol dan ini

yang kita inginkan”

Rasional : Adalah tidak mungkin bagi perawat untuk mengetahui

bagaimana situasi khusus dapat dipecahkan dan

harapanharapan palsu akan diinterpretasikan sebagai kurangnya

pemahaman ataupun kejujuran, isolasikan pasien lebih lanjut.

Pembagian observasi digunakan dalam mengkaji

kondis/prognosis yang memberikan kesempatan bagi

pasien/orang terdekat untuk merasa terjamin.

f. Dorong/instruksikan metode bimbingan imajinasi/relaksasi mental: misalnya

membayangkan tempat yang menyenangkan, penggunaan musik/tape, napas

lambat-lambat dan meditasi.

Rasional : Meningkatkan pelepasan endorphin dan membantu dalam

perkembangan control lokusinternal, mengurangi

ansietas. Mungkin meningkatkan kemampuan koping, membuat

tubuh ikut membantu proses penyembuhan.

 g. Gunakan sentuhan, sentuhan terapeutik, masase dan terapi tambahan lainnya

sesuai indikasi.

Rasional : Membantu memenuhi kebutuhan dasar manusia,

penurunan rasa terisolasi dan membantu pasien untuk

mengurangi perasaan kuatir. Catatan: sentuhan terapeutik

adalah metode menggunakan tangan secara langsung kea rah

kekuatan manusia untuk membantu ataupun untuk

menyembuhkan.

2. Kurangnya pengetahuan b/d kurangnya informasi terhadap penyakit. Tujuan:

setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x30 menit, diharapkan klien mengetahui

informasi tentang penyakitnya dengan kriteria klien memahami dan mampu

mengungkapkan pengetahuan tentang penyakitnya serta proses pengobatannya.

Intervensi:

a. Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar. Termasuk orang terdekat.

Rasional : Kesalahan konsep dan menyangkal diagnosa karena

perasaan sejahtera yang sudah lama dinikmati mempengaruhi

minat pasien/orang erdekat untuk mempelajari penyakit,

kemajuan dan prognosis. Bila pasien tidak menerima realitas

bahwa membutuhkan pengobatan kontinu, maka perubahan

perilaku tidak akan dipertahankan.

b. Tetapkan dan nyatakan batas TD normal. Jelaskan tentang hipertensi dan

efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak.

Rasional : Memberikan dasar untuk pemahaman tentang

peningkatan TD dan mengklarifikasi istilah medis yang sering

digunakan. Pemahaman bahwa TD tinggi dapat terjadi tanpa

gejala ini untuk memungkinkan pasien melanjutkan pengobatan

meskipun ketika merasa sehat.

 c. Hindari mengatakan TD „normal‟ dan gunakan istilah “terkontrol dengan baik”

saat menggambarkan TD pasien dalam batas yang diinginkan.

Rasional : Karena pengobatan untuk hipertensi adalah sepanjang

kehidupan, maka dengan penyampaian ide “terkontrol” akan

membantu pasien untuk memahami kebutuhan untuk

melanjutkan pengobatan/medikasi.

d. Bantu pasien dalam negidentifikasi faktor-faktor risiko kardiovaskuler yang dapat

diubah mis, obesitas, diet tinggi lemak jenuh dan kolesterol, pola hidup

monoton, merokok dan minum alkohol (lebih dari 60 cc/hari dengan teratur) pola

hidup penuh stress.

Rasional : Faktor-faktor risiko ini telah menunjukkan hubungan

dalam menunjang hipertensi dan penyakit kardiovaskuler

serta ginjal.
e. Atasi masalah dengan pasien untuk mengidentifikasi cara dimana perubahan

gaya hidup yang tepat dapat dibuat untuk mengurangi

faktor-faktor diatas.

Rasional : Faktor-faktor risiko dapat meningkatkan proses penyakit

atau memperburuk gejala. Dengan mengubah pola prilaku yang

“biasa/memberikan rasa aman” dapat sangat menyusahkan.

Dukungan, petunjuk dan empati dapat meningkatkan keberhasilan

pasien dalam menyelesaikan

tugas ini.

3. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tindakan keperawatan yang dilakukan penulis sesuai dengan

perencanaan.

Tabel 3
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
1 13-5-2018 Mengkaji tingkat S: Klien mengatakan masih
1. ansietas merasa cemas dan susah
Mengobservasi tidur
2. isi dan O: Ekspresi klien masih
pola tampak bersedih ketika
pembicaraan berbicara tentang
Memberikan kondisinya
3.
informasi yang A: Masalah belum teatasi
spesifik pada P: Intervensi dilanjutkan
klien
Mengajarkan
4. klien tehnik
relaksasi
Memberikan
5. klien sentuhan
terapeutik
2 13-5-2018 1 Menjelaskan S : klien mengatakan sudah
. tentang batas tau apa itu hipertensi, dan
tekanan darah penyebab terjadinya
normal, tekanan hipertensi tetapi klien masih
darah tinggi dan merasa khawatir dengan
efeknya. penyakitnya. O : Keadaan
Menjelaskan umum klien baik, klien
sifat penyakit tampak mengerti,
2 dan tujuan dari menyebutkan penyebab
. pengobatan dan yang memperberat
prosedur. hipertensi, klien tampak mau
Menjelaskan mengikuti saran perawat A:
pentingnya Masalah teratasi sebagian.
lingkungan yang P: Intervensi masih
3 tenang, tidak dilanjutkan.
. penuh dengan
stress.
Mendiskusikan
tentang
obatobatan :
nama
obat, dosis
4 obat, waktu
. pemberian
obat, dan tujuan
pemberian obat
dan efek
samping obat.
Memberikan
pendidikan
kesehatan
tentang cara
mencegah dan
mengatasi
5 hipertensi.
. Menganjurkan
klien untuk
tidak
mengonsumsi
makanan dan
minuman yang
dapat
6 meningkatkan
. tekanan darah.

3 15-5-2018 1 Mengkaji tingkat S: Klien mengatakan rasa

. ansietas cemasnya sudah berkurang
Mengobservasi isi dan susah tidur
2
.
 dan pola O: Ekspresi klien masih
pembicaraan tampak bersedih ketika
3. Memberikan berbicara tentang
informasi yang kondisinya
spesifik pada A: Masalah belum teatasi
klien P: Intervensi dilanjutkan
4. Mengajarkan
klien tehnik
relaksasi
5. Memberikan klien
sentuhan
terapeutik

4 15-5- 1. Menjelaskan S : klien mengatakan sudah

2018 sifat penyakit tau apa itu hipertensi, dan
dan tujuan dari penyebab terjadinya
pengobatan hipertensi tetapi klien masih
dan prosedur. merasa khawatir dengan
2. Menjelaskan penyakitnya. O : Keadaan
pentingnya umum klien baik, klien
lingkungan tampak mengerti,
yang tenang, menyebutkan penyebab
tidak penuh yang memperberat
dengan stress. hipertensi, klien telah
3. Menganjurkan mengatur pola makan dan
melakukan olahraga ringan.
klien untuk tidak
A: Masalah teratasi
mengonsumsi P: Intervensi dihentikan
makanan dan
minuman yang
dapat
meningkatkan
tekanan darah.

5 17-5- 1. Mengkaji tingkat S: Klien mengatakan rasa

2018 ansietas cemasnya masih
2. Mengobservasi ada tetapi klien telah
isi dan pola menerima kondisinya saat
pembicaraan ini. O: Ekspresi klien masih
3. Memberikan tampak rileks ketika
informasi yang berbicara tentang
spesifik pada kondisinya
klien A: Masalah teatasi
4. Mengajarkan sebagian
klien tehnik P: Intervensi tetap
relaksasi dilanjutkan
5. Memberikan klien
sentuhan
terapeutik

SOP Perekaman Ekg

A. Pengertian
 Suatu Tindakan untuk merekam aktifitas listrik jantung melalui electrode
yangditempatkan pada titik-titik tertentu pada ekstrimitas dan dada dengan
menggunakan mesin EKG.

B. Tujuan
2 Mengidentifikasi adanya kelainan irama jantung akibat adanya infarksmiokard,
angina, pembesaran jantung, dan penyakit inflamasi jantung
3 Menilai efek obat-obatan dan mengidentifikasi ketidakseimbangan elektrolit terutama
kalsium dan kalium.
C. Prosedur
4. Persiapan alat :
1.Mesin EKG yang dilengkapi :

a. Kabel untuk sumber listrik

b. Kabel electrode

c. Kabel untuk ground

d. Elektrode untuk ekstrimitas (klem) dan electrode precordial (balon penghisap)

2. Dressing Car beralas yang berisi :

1. Kertas Ekg

2. Jelly electrode

3. Kapas alcohol

4. Alat tulis

5. Tisu

6. Bengkok

7. Handwash

5. Persiapan Klien :
1. Ucapkan salam
2. Validasi identifikasi klien dengan menyanyakan Namanya
3. Jelaskan tujuan dan prosedur Tindakan
4. Menganjurkan klien untuk berbaring dengan tenang dan tidak bergerak selama
prosedur
5. Menjelaskan kepada klien untuk tidak memegang pagar tempat tidur

6.Implementasi
- Mencuci tangan
- Menutup tirai
- Membuka pakaian atas klien
- Membersihkan area ekstrimitas dan dada yang akan dipasangi elektrodadengan
menggunakan kapas alcokol.Bila terdapat bulu yang cukup tebacukur bila perlu.
- Memberikan Jelly pada area pemasangan dan pada elektroda
- Pasang kabel dan elektroda (hindari memasang elektroda pada massa otot yang
terlalu tebal atau pada struktur tulang) dengan lokasi electrode V1 sd V6 :
 6. Kabel merah (R) : Pada lengan kanan
7. Kabel kuning (L) : pada lengan kiri
8. Kabel hijau (F) : pada kaki kiri
9. Kabel hitam : pada kaki kanan
10. V1 : digaris parasternal kanan sejajar dengan ICS 4
11. V2 : diagris parasternal kiri sejajar dengan ICS 5
12. V3 : diantara V2 dan V4
13. V4 : digaris midk lavikula kiri sejajar ICS 5
14. V5 : digaris aksila anterior kirir sejajar ICS 5
15. V6 : digaris mid aksila kiri sejajar ICS 5

- Buat kalibrasi
- Rekam setiap lead 3-4 beat (gelombang), kalua perlu lead II Panjang(minimal 6
beat)
- Kalau perlu buat kalibrasi setelah selesai perekaman
- Semua electrode dilepas
- Jelly dibersihkan dari tubuh pasien

- Beritahu pasien bahwa perekaman sudah selesai

- Matikan mesin EKG
- Tulis pada hasil perekaman : nama,umur,jenis kelamin,jam,tanggal,bulan, dan
tahun pembuatan, nama masing-masing lead,serta nama orang yang merekam.

7. Teriminasi :
1. Memberitahukan hasil kegiatan kepada pasien
2. Bersihkan dan rapikan alat
3. Mengkomunikasikan hasil ke pihak terkait/ profesi lain.
Tugas Asuhan Keperawatan gangguan sistem kardiovaskuler

A. Pengkajian

Identitas Pasien :

1. Nama : Tn. H
2. Umur : 60 tahun
3. Jenis kelamin : laki – laki
4. Alamat : Medan
5. Status perkawinan : menikah
 6. Agama : Islam
7. Suku : jawa
8. Pendidikan : S1
9. Pekerjaan : PNS
10. Diagnosa medis : Hipertensi.

B. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : Pasien mengeluh kepalanya pusing.

Riwayat kesehatan sekarang : sebelum dibawa ke Rumah Sakit pasien mengeluhkan

kepalanya terasa pusing, perut terasa mual,muntah bercampur darah, dan tangan
terasa kesemutan. Kemudian oleh keluarga Tn. H langsung di bawa ke Rumah Sakit
agar segera mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Riwayat kesehatan dahulu 9 tahun yang lalu Tn. H pernah di rawat di Rumah Sakit
karena kecelakaaan
C. Analisa Data

Analisa data Problem etiologi

DS : Gangguan perfusi Peningkatan tekanan
Pasien mengatakan jaringan serebral Intrakranial
kepala terasa pusing,
tengkuk terasa kaku,
tangan terasa
kesemutan

DO :
Pasien tampak lemas,
mata sulit untuk di buka,
TD : 170/110 mmHg,
Nadi : 92x/menit,
pernapasan : 24x/mnt
suhu : 36,8˚ c
DS : Nutrisi kurang dari Intake yang tidak
Pasien mengatakan kebutuhan tubuh adekuat
makan hanya habis ½
porsi tenggorokanya
sakit saat menelan.

DO :
Mukosa bibir kering,
Berat badan sebelum
sakit 75 kg.

status nutrisi :
a. antropometri : bb
: 75 Kg
tb : 170 cm
IMT : 25,95
 b. Biochemical Data:
Hb 14,6 g/dl.
Hematokrit 42,7
Trombosit 285.000
GDS 152 mg/dl
c. Clinical sign Kesadaran
compos mentis, keadaan
lemah,
turgor kulit baik
DS : Intoleransi aktivtas Kelemahan fisik
Pasien mengatakan
tangan kirinya sulit
untuk digerakkan
(mengeggam) belum
bisa duduk,
kaki juga masih kaku
untuk digerakkan,
belum bisa banyak
gerak
DO :
Semua kebutuhan
pasien dibantu oleh
keluarga

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat
3. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tekanan
jaringan serebral keperawatan selama 3 x 24 darah
berhubungan dengan jam tidak terjadi kerusakan 2. Pertahankan tirah
peningkatan tekanan organ, dengan kriteria hasil : baring selama fase
intrakranial tekanan darah dalam batas akut
normal ( 130/90 mmHg – 3. Ajari teknik
140/95 mmHg ) relaksasi
4. Beri tindakan
nonfarmakologis
untuk menghilangkan
rasa sakit missal :
kompres dingin pada
dahi, pijat punggung
atau leher
5. Anjurkan pasien
untuk meminimalkan
aktivitas yang dapat
menyebabkan kepala
pusing misal
; mengejan saat
buang air besar,
batuk panjang,
membungkuk
6. Bantu pasien dalam
ambulasi sesuai
kebutuhan
 7. Kolaborasi dengan
tim dokter dalam
pemberian terapi
2 Gangguan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Beri makanan dalam
dari kebutuhan tubuh keperawatan 3 X 24 jam porsi sedikit tapi
berhubungan dengan kebutuhan nutrisi pasien sering
intake yang tidak dapat terpenuhi, dengan 2. Motivasi pasien
adekuat kriteria hasil ; mukosa bibir untuk
lembab, diit dari rumah sakit menghabiskan
bisa habis 2/3 porsi makanannya
3. Beri higien oral
sebelum dan
sesudah makan
4. Awasi pemasukan
diet
5. Kaji ulang pola
makan
6. Berikan
diet,makanan ringan
tambahan yang
disukai pasien
7. Kolaborasi dengan
ahli gizi
3 Intolerasi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan
berhubungan dengan keperawatan selama 3 X 24 umum
kelemahan fisik jam diharapkan pasien dapat 2. Kaji tingkat aktivitas
memenuhi kebutuhannya pasien
secara optimal, dengan 3. bantu pasien dalam
kriteria hasil; aktivitas dapat melakukan aktivitas
dilakukan secara mandiri 4. Beri support kepada
pasien
5. Anjurkan keluarga
untuk membantu
 pasien dalam
memenuhi
kebutuhannya
6. Instruksikan pasien
tentang teknik
penghemat energi.
7. Beri dorongan untuk
melakukan
aktivitas/perawatan
diri
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENGAMBILAN SPECIEMEN DARAH ARTERI

Pengambilan darah arteri untuk pemeriksaan Analisa gas

PENGERTIAN darah
1. Untuk menilai status oksigenasi klien
TUJUAN 2. Untuk menilai keseimbangan asam-basa
3. Untuk menilai efektivitas penggunaan ventilator

1. Memastikan program terapi pasien

2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
a. Bak injeksi
b. Sarung tangan disposable
TAHAP PRA c. Spuit dan penutup jarum khusus gabus
INTERAKSI d. Heparin
e. Kasa steril
f. Kapas alkohol dan wadahnya
g. Plester dan gunting
h. Bengkok
i. Pulpen
j. Lembar dokumentasi/buku catatan

1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien

TAHAP 2. Memperkenalkan diri
ORIENTASI 3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaa
4. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien

1. Menjaga privasi klien

2. Posisikan pasien dalam posisi yang nyaman
3. Memakan handscoon steril
 4. Mengaspirasi heparin dalam spuit sampai membasahi
seluruh spuit
5. Meraba arteri radialis, brachialis, atau femoralis yang akan
menjadi area penyuntikan
6. Melakukan test allen
7. Meraba Kembali arteri dan palpasi pulsasi yang paling keras
dengan jari tangan dan telunjuk
TAHAP KERJA 8. Disinfeksi darah yang akan dilakukan suntikan dengan
kapas alkohol dengan Gerakan sirkular dari arah luar
dengan diameter 5cm. tunggu sampai kering
9. Menyuntikkan jarum ke arteri dengan sudut 45o – 60o . bila
jarum sudah benar masuk ke arteri, darah akan keluar tanpa
spuit dihisap. Dan darah berwarna merah terang
10. Setelah darah terhisap (kira kira 2ml) Tarik spuit dan tekan
bekas tusukuan arteri 5-10 menit. Bila klien mendapat
heparin, tekan selama 15 menit lalu tekan dengan balutan
tekan
11. Menusukkan jarum spuit pada gabus atau karet
12. Segera kirimkan ke laboratorium Bersama formular
pemeriksaan

1. Melakukan evaluasi Tindakan

TAHAP 2. Berpamitan dengan pasien
TERIMINASI 3. Membereskan alat alat
4. Buka sarung tangan dan cuci tangan
5. Mencatat kegiatan pada lembar catatan keperawatan (jenis
obat yang dimasukkan, jumlahnya, dan waktu
pemberian)