SOP

PENGKAJIAN SISTEM PERNAFASAN

NORMAL DAN ABNORMAL
Dewi Purnama Sari, S.Kep., Ns., M.Kep.

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
  

Definisi Pengkajian adalah Proses pengumpulan data

yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai
DEFINIS permasalahan yang ada.
I
Pengkajian Sistem Pernapasan merupakan langkah
pertama proses keperawatan yang akan didapatkan data
baik normal maupun abnormal.

Data berasal dari hasil wawancara, catatan kesehatan

lain dan pemeriksaan fisik pada pasien.
TUJUAN
1. Mengidentifikasi data permasalahan yang
aktual
2. Melaksanakan metode pendekatan
terhadap masalah keperawatan yang
berfokus pada pasien
3. Mendukung diagnosa keperawatan yang
tepat dan akurat
4. Meningkatkan hasil asuhan keperawatan
SUMBER DATA DARI HASIL
PENGKAJIAN
• Wawancara
• Pemeriksaan fisik pada pasien
• Catatan kesehatan lain
Data yang Perlu didapatkan pada Pengkajian
Identitas pasien (Nama, Jenis kelamin, Tanggal lahir (Usia), no RM)
Identitas penanggungjawab

Keluhan utama

Riwayat kesehatan sekarang

Riwayat kesehatan dahulu

Pola fungsi kesehatan

Riwayat kesehatan keluarga

Hasil Pemeriksaan Fisik

 Pemeriksaan Fisik Sistem Pernafasan

Definisi
Pemeriksaan fisik sistem pernafasan merupakan suatu tindakan
yang dilakukan oleh perawat untuk melakukan pengkajian fisik
pada paru untuk mengetahui keadaan normal atau abnormalitas
yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
Indikasi
Terdapat keluhan pada sistem
pernapasan

Komplikasi
- Perdarahan
- Post Trauma/ Pembedahan
 1. Sarung tangan steril
2. Masker bedah

Tahap 3.
4.
Spignomanometer (Alat ukur tekanan darah)
Stetoskop
Persiapan 5. Oksimetri
Alat 6. Termometer

Pemeriksaan 7.
8.
Kassa steril
Handsrub
Fisik pada 9. Jam tangan/ stopwatch
Pernapasan 10. Metline (pita meteran)
11. Spatula lidah
12. Nierbeken (bengkok/ piala ginjal)
 Tahap Persiapan

Persiapan Klien:
Lihat catatan -Posisi Duduk/ Tidur dengan
medis/ identitas Semifowler
-Pasang terapi oksigenasi jika SaO2
dari gelang Mencuci tangan Menyiapkan alat <93%
pasien/ Berikan - Lingkungan nyaman, tutup tirai
inform consent -Waspadai resiko cedera dengan
pasang restraint, jika diperlukan
TAHAP PELAKSANAAN

•INSPEKSI
•PALPASI
•PERKUSI
•AUSKULTASI
INSPEKSI
 Cara Pelaksanaan Inspeksi
• Posisikan klien duduk
• Periksa dada dimulai dari thoraks posterior,
• Observasi dada dengan membandingkan satu sisi dengan sisi yang lainnya.
• Lakukan inspeksi dari atas (apex) sampai ke bawah.
• Inspeksi warna dan kondisi kulit thoraks posterior (skar, lesi, massa,
atau gangguan tulang belakang seperti : kiposis, skoliosis, dan lordosis).
• Catat jumlah, irama, upaya, kedalaman, dan kesimetrisan pergerakan dada.
• Observasi tipe pernapasan, seperti : pernapasan hidung atau pernapasan
diafragma, dan penggunaan otot bantu pernapasan.
• Catat durasi pernapasan dari fase inspirasi (I) dan fase
ekspirasi (E). Ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang
memanjang menunjukkan adanya obstruksi jalan napas dan sering ditemukan
pada klien Chronic Airflow Limitation(CAL)/COPD.
• Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter antero posterior (AP) dengan
diameter lateral/transversal(T). Ratio ini normalnya berkisar 1:2 sampai 5:7,
tergantung dari cairan tubuh klien.
 INSPEKSI
PENGKAJIAN NORMAL

• Tampak gerakan dinding dada antara dextra dan sinistra simetris/

sama
• Perbandingan bentuk dada anterior, posterior, dan transversal
pada dewasa 1 : 2
• Warna kulit, tidak ada eritema
• Tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan
• Frekuensi napas normal dengan rate 12-20x/ m
• Irama pernapasan normal : regular, kecepatan dan kedalaman cukup
• Sifat bernapas : pernapasan perut atau dada
 INSPEKSI
PENGKAJIAN ABNORMAL
•Upaya pernapasan: Tampak peningkatan usaha saat inspirasi dan ekspirasi.
•Tampak bekas luka hecting, tanda post tindakan open thoraks, tindakan pemasangan pace maker, post dipasang chest drain.
•Bentuk dada abnormal :
1.Pigeon chest: bentuk dada seperti burung diameter transversal sempit, anterior posterior, membesar atau lebar, tulang sternum menonjol
kedepan.
2.Funnel chest : bentuk dada diameter sternum menyempit, anterior posterior menyempit, transversal melebar, ini akan menekan jantung dan
pembuluh darah besar, yang mengakibatkan m urmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja
3.Barrel chest ((akibat udara yang tertangkap): bentuk dada seperti tong, diameter anterior posterior transversal memiliki perbandingan 1:1
Timbul akibat terjadinya overinflation paru, sering terjadi pada emfisema dan PPOK
4.Kiposkoliosis: Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini akan mengganggu pergerakan paru-paru, dapat timbul pada klien dengan
osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal lain yang mempengaruhi thoraks.
•Postur: Kelainan tulang belakang seperti kifosis, lordosis, dan scoliosis
•Irama: Pernapasan dyspnea (tidak efektif), cepat atau dalam (pernapasan kussmoul)
•Retraksi: Penggunaan otot-otot bantu nafas (sternocleidomastoideus); Pernapasan cuping hidung
•Pernapasan biot: pernapasan yang ritme maupun amplitudenya tidak teratur diselingi periode apnea
•Cheyne stokes : pernapasan dengan amplitude mula-mula kecil makin lama makin besar kemudian mengecil lagi diselingi peripde apnea.
•Pengkajian batuk produktif dengan sputum purulent disertai demam mengindikasikan tanda infeksi pernafasan.
•Gerakan bibir merapat saat inspirasi atau bibir mencucu (pursued lip) saat ekspirasi
PALPASI
 Cara Pelaksanaan Palpasi
• Kaji nyeri tekan, terutama jika klien mengeluh nyeri.
• Kaji kesimetrisan ekspansi paru dengan meletakkan bagian tepi medial
telapak tangan pada seluruh permukaan dinding dada (kanan, kiri,
anterior, posterior) dengan meminta pasien mengucapkan tujuh puluh
tujuh secara berulang–ulang sehingga dapat merasakan getaran
dinding dada. Getaran yang dirasakan disebut: suara fremitus (sf)
• Gerakkan trachea, observasi deviasi posisi trachea, normal trachea
mudah digerakkan dan akan kembali ke posisi tengah
• Observasi vibrasi yang teraba di atas sekresi dan sekresi dan
kongesti pada bronkus atau trakhea, sebagai fremitus ronkhi
• Observasi krepitasi yang terjadi dengan kasus emfisema subkutan
pada daerah yang terkena
 PALPASI NORMAL
• Palpasi pada kulit, jika pengkajian normal maka tidak
ditemukan nyeri tekan atau massa

• Kaji kesimetrisan ekspansi paru dengan meletakkan bagian

tepi medial telapak tangan pada seluruh permukaan dinding
dada (kanan, kiri, anterior, posterior) dengan meminta pasien
mengucapkan tujuh puluh tujuh secara berulang–ulang
sehingga dapat merasakan getaran dinding dada. Getaran
yang dirasakan disebut: suara fremitus (sf). Normal: sf
kanan = kiri
 PALPASI ABNORMAL
• Palpasi pada kulit, jika pengkajian abnormal maka ditemukan nyeri tekan,
massa

• Pada kasus efusi pleura, deviasi trachea terjadi menjauh dari sisi yang
sakit, sedangkan pada atelectasis, trachea tertarik ke arah yang sakit.

• Pada saat mengkaji kesimetrisan ekspansi paru, getaran yang dirasakan

disebut: suara fremitus (sf).
jika sf lebih besar maka curiga ada akumulasi sekret, massa (pemadatan
paru), pneumonia atau keganasan.
jika sf lebih rendah maka curiga efusi pleura atau pneumothoraks
PERKUSI
 Cara Pelaksanaan Perkusi

• Perkusi dinding thorak dengan cara mengetuk dengan

jari tengah, tangan kanan pada jari tengah tangan kiri
yang ditempelkan erat pada dinding dada celah
interkostalis.
• Lakukan perkusi untuk mengetahui tingkat kepekakan
diafragmatik pada setiap sisi dengan menggunakan
perkusi
• Perkirakan penurunan diafragmatik setelah pasien
melakukan inspirasi maksimal.
 PERKUSI NORMAL

• Perkusi dinding thorak bertujuan untuk mengetahui batas jantung, paru,

dan kemungkinan adanya massa, atelectasis pada paru

• Suara perkusi normal:

- Resonan (sonor): bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada jaringan paru normal.
- Dullness : dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.
- Timphany : musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
 PERKUSI ABNORMAL

Suara perkusi abnormal:

- Hipperresonan : bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan
dan timbul pada bagian paru yang abnormal berisi udara .
- Flatness : sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi
AUSKULTASI
Cara Pelaksanaan Auskultasi

1. Dengarkan dada menggunakan stetoskop dengan pola

“berjenjang“ dari sisi ke sisi (seperti pada gambar)
2. Evaluasi bunyi napas
3. Perhatikan setiap bunyi tambahan
4. Amati kualitas bunyi napas, waktu siklus pernapasan,
dan letaknya pada dinding dada.
5. Observasi apakah bunyinya terdengar dengan napas
dalam atau batuk?
 AUSKULTASI NORMAL
1) Bronchial : sering disebut juga dengan “tubular sound” karena suara ini
dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar
keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut, fase ekspirasinya lebih
panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diatara dua fase tersebut.
Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch.
2) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara napas bronchial dan
vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang
sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di
daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
3) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi
lebih panjang dari ekspirasi , ekspirasi terdengar seperti tiupan.
 AUSKULTASI ABNORMAL
• Wheezing: terdengar selama ekspirasi (pada kasus Asma), dan saat inspirasi (pada kasus Bronkhitis
kronis) dengan karakter suara nyaring, musikal, suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran
udara dengan melalui jalan napas yang menyempit.

• Ronchi: terdiri dari late inspiration (terdengar saat akhir inspirasi) dan early ekspiration (terdengar saat
awal ekspirasi). Karakter suara terdengan perlahan, nyaring, suara mengorok terus-menerus.
Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.

• Pleural friction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara: kasar, berciut, suara seperti
gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernapas
dalam.

• Crackles: setap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat
udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.

• Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong
akibat terdapatrnya cairan atau sekresi pada jalan napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien
 Catat perbandingan
data awal dan data
perkembangan pada
pasien
Tahap Evaluasi
Evaluasi respon klien
saat pengkajian
 Tanggal dan Waktu
pengkajian

Respon dan keluhan klien

Dokumentasi
Masalah keperawatan utama

Rencana keperawatan
berikutnya
TERIMAKASIH