DOKUMENTASI KEPERAWATAN

OLEH :
KELAS 1B
KELOMPOK 1
1. ADNI TAMARA
2. ARIFAH ADHA
3. DELFA MITRA FUSFITA
4. HABIL AFIIF
5. MAINIA NOVANI
6. NAJLA LIDIATUL FITRI
7. RAFLES JASTIN
8. RIMA NURHAYUNDA
9. SRI WAHYUNI
10. VIVIA HASANA

DOSEN PEMBIMBING :
Ns. Nova yanti ,M.Kep.Sp.Kep.MB

D-III KEPERAWATAN PADANG

POLTEKKES KEMENKES PADANG
2020
Kasus 1:

Pada tanggal 9 Februari 2020, pukul 23.15 WIB, seoarang klien bernama Tn.A berusia 34
tahun datang ke RS X melalui IGD dengan keluhan sakit pada perut dan mengalami diare
selama 3 hari. Klien megatakan hari ini ia sudah BAB lebih dari 6x sejak tadi pagi, BAB
klien encer dan berlendir. Menurut hasil observasi perawat menyatakan badan pasien
teraba dingin dan berkeringat, bibir pucat dan kering , warna dan bau feses khas. Saat di
kaji lebih lanjut klien mengatakan sebelum masuk RS klien sempat mengkonsumsi
makanan pedas dan minuman dingin yang asam. Klien mengatakan perutnya belum pernah
sakit sampai diare seperti ini dan tidak pernah di rawat di RS sebelumnya, namun klien
mengatakan ada anggota keluarga yang baru masuk RS karena sakit perut sepertinya dan
juga karena diare pada 2 minggu yang lalu. Tanda-tanda vital yang didapatkan setelah
pemeriksaan yaitu: TD 100/90mmHg, Nadi 89x/menit, RR 26x/menit, dan suhu 37,5 C .
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. A

NO. MR :
NO DATA PENYEBAB MASALAH

1.
- DO:
- Feses lembek dan cair Perubahan air dan Diare
makanan
- TD : 100/90 mmHg
rendah
- Nadi 89x/menit
- RR : 26x/menit
- Suhu 37,5 0C

DS :
- Defekasi lebih dari 3 kali
Perubahan air dan Diare
dalam 24 jam
makanan
- Nyeri dan kram abdomen
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

NO. MR :
Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
Muncul Teratasi Tangan

1. Diare berhubungan dengan perubahan air dan

makanan, dibuktikan dengan pasien defekasi
lebih dari 3 kali dalam 24 jam, feses lembek dan
cair serta nyeri kram pada abdomen