LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Nn. C.H DENGAN APPENDISITIS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :
Yora Aranda
(171030200027)

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
2017
 LAPORAN PENDAHULUAN

APENDISITIS

A. Apendisitis
1. Definisi
Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis (Grace,
2007). Appendisitis adalah infeksi pada appendiks karena
tersumbatnya lumen oleh fekalith (batu feces), hiperplasi jaringan
limfoid, dan cacing usus. Obstruksi lumen merupakan penyebab utama
appendicitis. Erosi membran mukosa appendiks dapat terjadi karena
parasit seperti Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura, dan
Enterobius vermikularis.
2. Etiologi
Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada
factor prediposisi yaitu:
a. Factor yang tersering adalah obstruksi lumen. Pada umumnya
obstruksi ini terjadi karena:
1) Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab
terbanyak.
2) Adanya faekolit dalam lumen appendiks
3) Adanya benda asing seperti biji-bijian
4) Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya.
b. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan
Streptococcus
c. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-
30 tahun (remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan
jaringan limpoid pada masa tersebut.
d. Tergantung pada bentuk apendiks:
1) Appendik yang terlalu panjang
2) Massa appendiks yang pendek
3) Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks
4) Kelainan katup di pangkal appendiks
3. Tanda Gejala
Tanda gejala yang mungkin timbul pada pasien apendisitis yaitu
(Grace, 2007):
a. Nyeri abdomen periumbilikal, mual, muntah
b. Lokalisasi nyeri menuju fosa iliaka kanan
c. Pireksia ringan
d. Pasien menjadi kemerahan, takikardia, lidah berselaput, halitosis
e. Nyeri tekan (biasanya saat lepas) disepanjang titik Mc.Burney
f. Nyeri tekan pelvis sisi kanan pada pemeriksaan per rectal (Nyeri
tekan mungkin ditemukan juga di daerah panggul sebelah kanan
jika appendiks terletak retrocaecal. Rasa nyeri ditemukan di daerah
rektum pada pemeriksaan rektum apabila posisi appendiks di
pelvic. Letak appendiks mempengaruhi letak rasa nyeri)
g. Peritonitis jika apendiks mengalami perforasi
h. Massa apendiks jika pasien datang terlambat
i. Rasa sakit di daerah epigastrum, daerah periumbilikus, di seluruh
abdomen atau di kuadran kanan bawah merupakan gejala-gejala
pertama. Rasa sakit ini samar-samar, ringan sampai moderat, dan
kadang-kadang berupa kejang. Sesudah empat jam biasanya rasa
nyeri itu sedikit demi sedikit menghilang kemudian beralih ke
kuadran bawah kanan. Rasa nyeri menetap dan secara progesif
bertambah hebat apabila pasien bergerak
j. Demam tidak tinggi (kurang dari 38oC), kekakuan otot, dan
konstipasi
k. Appendisitis pada bayi ditandai dengan rasa gelisah, mengantuk,
dan terdapat nyeri lokal. Pada usia lanjut, rasa nyeri tidak nyata.
Pada wanita hamil rasa nyeri terasa lebih tinggi di daerah abdomen
dibandingkan dengan biasanya
l. Jika terjadi ruptur apendiks, maka nyeri akan menjadi lebih
menyebar, dan terjadi distensi abdomen akibat ileus paralitik dan
kondisi memburuk.
4. Pathway

Idiopatik Infeksi bakteri

Massa feces

Obstruksi
lumen

Suplai darah
menurun, Mukosa
terkikis

Perforasi, Abses,
Peradangan pada
Peritonitis
appendiks

Nyeri Akut Appendiktomy

Insisi bedah

Resiko Infeksi
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Diagnosis berdasarkan klinis, namun sel darah putih (hampir selalu
leukositosis) dan CRP (biasanya meningkat)
b. Ultrasonografi untuk massa apendiks dan jika masih ada keraguan
untuk menyingkirkan kelainan pelvis lainnya (misalnya kista
ovarium)
c. Laparoskopi biasanya digunakan untuk menyingkirkan kelainan
ovarium sebelum dilakukan apendisektomi pada wanita muda
d. CT Scan (heliks) pada pasien usia lanjut atau dimana penyebab lain
masih mungkin
6. Komplikasi
Komplikasi yang ditimbulkan dari apendisitis dapat berupa (Grace,
2007):
a. Infeksi luka
b. Abses intra abdomen (pelvis, fosa iliaka kanan, subfrenikus)
c. Perlekatan
d. Aktinomikosis abdomen
e. Piemia porta
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

APPENDISITIS

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik keadaan umum klien tampak sakit
ringan/sedang/berat.
b. Sirkulasi : Takikardia.
c. Respirasi : Takipnoe, pernapasan dangkal.
d. Aktivitas/istirahat : Malaise.
e. Eliminasi : Konstipasi pada awitan awal, diare kadang-kadang.
f. Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan, penurunan
atau tidak ada bising usus.
g. Nyeri/kenyamanan : nyeri abdomen sekitar epigastrium dan
umbilicus, yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc.
Burney, meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau napas
dalam. Nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi
kaki kanan/posisi duduk tegak.
h. Demam lebih dari 38oC.
i. Data psikologis klien nampak gelisah.
j. Ada perubahan denyut nadi dan pernapasan.
k. Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan
penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan
appendisitis yaitu :
Pre operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (distensi
jaringan intestinal oleh inflamasi)
2. Perubahan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan penurunan
peristaltik.
3. Ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan mual muntah.
 4. Ansietas berhubungan dengan tindakan operasi.
Post operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka insisi post
operasi).
2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (insisi post
pembedahan).
3. Defisit self care berhubungan dengan nyeri.
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan.
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 nyeri secara
agens cedera fisik jam diharapkan nyeri komprehensif (lokasi,
(luka insisi post berkurang dengan kriteria karakteristik, durasi,
operasi) hasil : frekuensi, kualitar,
(Pain Level, Pain Control, faktor presipitasi)
Comfort Level) 2. Observasi reaksi
1. Melaporkan nyeri nonverbal dari
berkurang ketidaknyamanan
2. Menyatakan rasa 3. Berikan penanganan
nyaman setelah nyeri nyeri nonfarmakologi
berkurang 4. Berikan analgesic
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Cuci tangan setiap

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 sebelum dan sesudah
tindakan invasif jam diharapkan tidak terjadi tindakan keperawatan
(insisi post infeksi dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda dan
pembedahan) (Risk Control, Immune gejala infeksi sistemik
Status) dan local
1. Klien bebas dari tanda 3. Monitor leukosit
dan gejala infeksi 4. Berikan nutrisi dan
2. Jumlah leukosit dalam cairan yang cukup
batas normal 5. Inspeksi kondisi luka
 DAFTAR PUSTAKA

Grace, Pierce A. 2007. At Glance Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta : Erlangga.

Herdman, T.Heatther. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2012 – 2014. Jakarta : EGC.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. Pengkajian

Pengkajian tanggal : 7 November 2017 Jam : 16.00

Tanggal masuk RS : 5 November 2017 No.RM : 164918
Ruang/Kelas : Multazam (44)/1 Dx.Masuk : Appendisitis
Dokter yang merawat : dr.Ibad

1. Identitas
Nama : Nn. C.H
Umur : 15 tahun (21 September 2002)
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
Penanggung Biaya : Orang Tua
Alamat : Jl. Hijau Lestari No.18 Pisangan Timur –
Ciputat
2. Riwayat Sakit dan Kesehatan
Keluhan utama : Nyeri tekan pada perut kanan bawah skala
nyeri (5 – 6) ±1 minggu sebelum masuk RS

Riwayat penyakit saat ini : Nyeri luka post operasi sekala (3 – 4).

Penyakit yang pernah diderita :

Riwayat penyakit keluarga : Diabetes mellitus (–) Hipertensi (–)

Jantung (–) Asma (–)
 Riwayat alergi: (–)Ya (+)Tidak
Jelaskan : Tidak ada alergi obat, tidak alergi makanan, tidak alergi
debu
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : (–)Baik (+)Sedang (–)Lemah
Kesadaran : Composmentis, GCS (E4V5M6)
Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg Nadi : 82x/mnt
Suhu : 36,8ºC RR : 22x/mnt
a. Pernafasan
Pola nafas irama : (+)Teratur (–)Tidak teratur
Jenis : (–)Dispnoe (–)Kusmaul
(–)Cheyne stokes Lain-lain: (–)
Suara nafas : (+)Vesikuler (–)Stridor (–)Wheezing
(–)Ronchi Lain-lain: (–)
Sesak nafas : (–)Ya (+)Tidak
Batuk : (–)Ya (+)Tidak
Masalah :
b. Kardiovaskuler
Irama jantung : (+)Reguler (–)Ireguler
S1/S2 tunggal : (+)Ya (–)Tidak
Nyeri dada : (–)Ya (–)Tidak
Bunyi jantung : (+)Normal (–)Murmur (–)Gallop
Lain-lain : (–)
CRT : (+) < 3 dtk (–) > 3 dtk
Akral : (+)Hangat (–)Panas (–)Dingin
(–)Kering (–)Dingin basah
Masalah :
c. Persyarafan
GCS : E4V5M6 Total: 15
Refleks fisiologis : (+)Patella (+)Triceps (+)Biceps
Refleks patologis : (–)Babinsky (–)Budzinsky (–)Kernig
 Lain-lain : (–)
Istirahat / tidur : 8 – 10 jam/hari
Gangguan tidur : Tidak ada
d. Penginderaan
a) Penglihatan (mata)
Pupil : (+)Isokor (–)Anisokor Lain-lain : (–)
Sclera : (–)Ikterus Lain-lain : (–)
Konjungtiva : (–)Anemis Lain-lain : (–)
b) Pendengaran/Telinga
Gangguan pendengaran : (–)Ya (+)Tidak
Jelaskan : Tidak ada gangguan pendengaran
c) Penciuman (Hidung)
Bentuk : (+)Normal (–)Tidak
Jelaskan: Simetris
Gangguan Penciuman : (–)Ya (+)Tidak
Jelaskan: Tidak ada gangguan penciuman
Masalah :
e. Perkemihan
Kebersihan : (+)Bersih (–)Kotor
Urin :
Jumlah : 800cc/hr
Warna : Kuning cerah
Bau :
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Tidak menggunakan alat bantu
Kandung kencing: Membesar (–)Ya (+)Tidak
Nyeri tekan (–)Ya (+)Tidak
Gangguan : (–)Anuria (–)Oliguri (–)Retensi
(–)Nokturia (–)Inkontinensia Lain-lain: (–)
f. Pencernaan
Nafsu makan : (+)Baik (–)Menurun Frekuensi: 3x/hari
Porsi makan : (+)Habis (–)Tidak Ket: Habis 1 porsi
makanan lunak
 Diet :
Minum : cc/hari Jenis: Air putih
Mulut : (+)Bersih (–)Kotor (–)Berbau
Mukosa : (+)Lembab (–)Kering (–)Stomatitis
Tenggorokan : (–)Nyeri telan (–)Kesulitan menelan
(–)Pembesaran tonsil Lain-lain: (–)
Abdomen : (–)Tegang (–)Kembung (–)Ascites
(+)Nyeri tekan Lokasi: Perut kanan bawah
Peristaltik : 21 x/mnt
Pembesaran hepar : (–)Ya (+)Tidak
Pembesaran lien : (–)Ya (+)Tidak
Buang air besar : (–)x/hari
Konsistensi Bau: Warna:
Masalah :
g. Muskuloskeletal/Integumen
Kemampuan pergerakan sendi : (+)Bebas (–)Terbatas
Kekuatan otot :
Warna kulit : (–)Ikterus (–)Sianotik (–)Kemerahan
(+)Pucat (–)Hiperpigmentasi
Turgor : (+)Baik (–)Sedang (–)Jelek
Odema : (–)Ada (+)Tidak ada Lokasi : (–)
Luka : (+)Ada (–)Tidak ada
Lokasi : Perut bagian bawah
Tanda infeksi luka : (–)Ada (+)Tidak ada
Yang ditemukan : Kalor/Dolor/Tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain : (–)
Masalah :
h. Endokrin
Pembesaran Tyroid : (–)Ya (+)Tidak
Hiperglikemia : (–)Ya (+)Tidak
Hipoglikemia : (–)Ya (+)Tidak
Luka gangren : (–)Ya (+)Tidak
 Pus : (–)Ya (+)Tidak
Masalah :
i. Personal Hygiene
Mandi : 1x/hari
Sikat gigi : 1x/hari
Keramas : Tidak pernah selama di RS
Memotong kuku : Tidak pernah selama di RS
Ganti pakaian : 1x/hari
Masalah :
j. Psiko-Sosio-Spiritual
Orang yang paling dekat : Ibu
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Baik
Kegiatan ibadah :
Lain-lain :
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal : 31 oktober 2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi
Hemoglobin 12,7 11,7 – 15,5 g/dl
Leukosit 12,4 3,6 – 11,0 10˄3/uL
Eritrosit 4,3 3,8 – 5,2 10˄6/uL
Trombosit 466 150 – 400 10˄3/uL
Hematokrit 39 35 – 47 %
Laju Endap Darah 14 < 20 mm/jam

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 2 2–4 %
Netrofil Batang 0 3–5 %
 Netrofil Segmen 74 50 – 70 %
Limfosit 21 25 – 40 %
Monosit 3 2–8 %

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Urine Makroskopik
Warna Urine Kuning Kuning
Kejernihan Agak Keruh Jernih
PH 6, 5 6,0 – 7,0
Berat Jenis 1,020 1,003 – 1,030
Protein Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah 3+ Negatif
Leukosit 1+ Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Urine Mikroskopik
Leukosit 5 – 10 0–5
Eritrosit Penuh 0–2
Sel Epithel Positif 1 Positif 1
Silinder Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif

5. Terapi
a. IVFD RL/8 jam
b. Ceftriaxone 1x2g
c. Ketorolac 3x1 ampul
 ANALISA DATA

No Tanggal Data Penunjang Masalah Etiologi

1 Selasa, DS : Klien mengeluh nyeri Nyeri Akut Agens Cedera
7/11/ 2017 pada luka post op. Fisik (Luka Insisi
DO : Post Operasi)
1. Nyeri skala 3 – 4
2. TD : 100/70 mmHg
3. Nadi : 76x/menit
4. Suhu : 36oC
5. RR : 20x/menit
6. Klien tampak
meringis
2 Selasa, DS : Klien mengeluh nyeri Resiko Infeksi Tindakan Invasif
7/11/ 2017 pada luka post op. (Insisi Post
DO : Pembedahan)
1. Nyeri skala 3 – 4
2. Suhu tubuh: 36oC
3. Nadi : 76x/menit
4. Leukosit : 12,4
10˄3/uL
5. Trombosit : 466
10˄3/uL
6. Hemoglobin : 12,7
g/dl

No Tanggal Data Penunjang Masalah Etiologi

3 Selasa, DS : Klien mengeluh nyeri Hambatan Ansietas dan
7/11/ 2017 luka post operasi. Mobilitas Fisik Program
DO : Pembatasan
 1. Luka post operasi Gerak
nyeri skala 3 – 4
2. Klien tampak sulit
membolak balik posisi
4 Selasa, DS : Ibu klien mengatakan Ansietas Perubahan dalam
7/11/ 2017 cemas terhadap keadaan Status Kesehatan
anaknya
DO :
1. Klien dan keluarga
tampak cemas dan
khawatir
2. Klien tampak tidak
konsentrasi saat diajak
bicara
3. TD : 100/75 mmHg,
RR : 20x/menit, Suhu
tubuh : 36oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka insisi post
operasi)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (insisi post
pembedahan)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ansietas dan program
pembatasan gerak
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji karakteristik
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 nyeri secara
agens cedera fisik jam diharapkan nyeri komprehensif
(luka insisi post berkurang dengan kriteria 2. Kaji respon nyeri
operasi) hasil : non-verbal
1. Klien melaporkan 3. Monitor TTV
secara verbal nyeri 4. Ajarkan teknik non-
berkurang farmakologis
2. Klien tampak nyaman 5. Kolaborasi pemberian
obat analgetik
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu setiap 4
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam
tindakan invasif jam diharapkan tidak terjadi 2. Monitor tanda – tanda
(insisi post infeksi dengan kriteria hasil : infeksi
pembedahan) 1. Suhu tubuh normal 3. Monitor TTV
2. Nadi, RR, TD normal 4. Monitor WBC,
3. Tidak ada tanda – tanda Hemoglobin,
infeksi Hematokrit
5. Kolaborasi pemberian
obat antibiotik

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (NOC) (NIC)
3 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Latih pasien dalam
fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 pemenuhan
dengan ansietas dan jam diharapkan mobilitas kebutuhan ADLs
program pembatasan fisik tidak terhambat dengan 2. Damping dan bantu
gerak kriteria hasil: pasien saat mobilisasi
1. Klien meningkat 3. Ajarkan pasien
aktivitas fisik bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan
4 Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 yang menenangkan
perubahan dalam jam diharapkan tidak cemas 2. Temani pasien untuk
status kesehatan dengan kriteria hasil: memberikan
1. TTV dalam batas keamanan dan
normal mengurangi takut
2. Postur tubuh, ekspresi 3. Lakukan neck/back
wajah, bahasa tubuh rub
dan tingkat aktivitas 4. Instruksikan pasien
menunjukkan menggunakan teknik
berkurangnya relaksasi
kecemasan
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Nn. C.H Ruang : Multazam

Diagnosa Medis : Appendisitis No.RM : 164918
No Tanggal Dx. Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
1 Selasa, Nyeri akut 1. Mengkaji S : Klien mengeluh nyeri
7/11/ 2017 berhubungan karakteristik nyeri pada luka post operasi
dengan agens 2. Mengkaji respon skala 3 – 4, hilang timbul
cedera fisik nyeri non-verbal O:
(luka insisi 3. Memonitor TTV 1. Klien tampak
post operasi) 4. Memberikan obat meringis kesakitan
analgetik 2. TD : 100/60 mmHg
ketorolac 1 ampul 3. Nadi : 82x/menit
4. RR : 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Kaji karakteristik nyeri
secara komprehensif
2. Kaji respon nyeri non-
verbal
3. Monitor TTV
4. Ajarkan teknik non-
farmakologis
5. Kolaborasi pemberian
obat analgetik

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
2 Selasa, Resiko 1. Mengukur suhu S : Klien mengeluh nyeri
7/11/ 2017 infeksi tubuh pada luka post operasi
 berhubungan 2. Memonitor tanda- skala 3 – 4
dengan tanda infeksi O:
tindakan 3. Memberikan obat 1. Klien teraba hangat.
invasif (insisi antibiotik 2. Suhu : 36,2oC
post ceftriaxone 2g IV 3. TD : 100/60mmHg
pembedahan) bolus 4. Nadi : 82x/menit
5. RR : 20x/menit
6. Luka tampak baik,
tidak tampak pus,
darah
7. Tidak tampak oedema
pada luka
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Monitor suhu setiap 4
jam
2. Monitor tanda – tanda
infeksi
3. Monitor TTV
4. Monitor WBC,
Hemoglobin,
Hematokrit
5. Kolaborasi pemberian
obat antibiotik

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
3 Selasa, Hambatan 1. Membantu pasien S : Klien mengatakan
7/11/ 2017 mobilitas merubah posisi sudah bisa mengubah
fisik (mika miki) posisi walaupun masih
 berhubungan nyeri.
dengan O:
ansietas dan 1. Klien tampak dapat
program merubah posisi
pembatasan A : Masalah belum teratasi
gerak P : Intervensi dilanjutkan :
1. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs
2. Damping dan bantu
pasien saat mobilisasi
3. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
4 Selasa, Ansietas 1. Menemani klien S : Klien mengatakan
7/11/ 2017 berhubungan untuk cemas.
dengan mengurangi rasa O:
perubahan takut 1. Klien tampak
dalam status cemas, dan tidak
kesehatan konsentrasi saat
diajak bicara
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Gunakan pendekatan
yang menenangkan
2. Temani pasien untuk
memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
3. Lakukan neck/back
rub
4. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Nn. C.H Ruang : Multazam

Diagnosa Medis : Appendisitis No.RM : 164918
No Tanggal Dx. Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
1 Rabu, Nyeri akut 1. Mengkaji S : Klien mengeluh nyeri
8/11/ 2017 berhubungan karakteristik nyeri pada luka post operasi
dengan agens 2. Mengkaji respon skala 2
cedera fisik nyeri non-verbal O:
(luka insisi 3. Memonitor TTV 1. Klien tampak
post operasi) 4. Memberikan obat meringis kesakitan
analgetik 2. TD : 110/70 mmHg
ketorolac 1 ampul 3. Nadi : 80x/menit
4. RR : 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Kaji karakteristik nyeri
secara komprehensif
2. Kaji respon nyeri non-
verbal
3. Monitor TTV
4. Ajarkan teknik non-
farmakologis
5. Kolaborasi pemberian
obat analgetik

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
2 Rabu, Resiko 1. Mengukur suhu S : Klien mengeluh nyeri
8/11/ 2017 infeksi tubuh pada luka post operasi,
 berhubungan 2. Memonitor tanda- skala 2
dengan tanda infeksi O:
tindakan 3. Memberikan obat 1. Klien teraba hangat.
invasif (insisi antibiotik 2. Suhu : 36,5oC
post ceftriaxone 2g IV 3. TD : 110/70mmHg
pembedahan) bolus 4. Nadi : 80x/menit
5. RR : 20x/menit
6. Luka tampak baik,
tidak tampak pus,
darah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Monitor suhu setiap 4
jam
2. Monitor tanda – tanda
infeksi
3. Monitor TTV
4. Monitor WBC,
Hemoglobin,
Hematokrit
5. Kolaborasi pemberian
obat antibiotik

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
3 Rabu, Hambatan 1. Membantu klien S : Klien mengeluh nyeri
8/11/ 2017 mobilitas berdiri dan pada luka post operasi
fisik berjalan ke toilet skala 2
berhubungan O:
 dengan 1. Klien sudah tampak
ansietas dan bisa berjalan
program A : Masalah teratasi
pembatasan P : Intervensi dihentikan
gerak
4 Rabu, Ansietas 1. Menemani klien S : Klien mengatakan
8/11/ 2017 berhubungan untuk mengurangi sudah tidak cemas.
dengan rasa takut O:
perubahan 1. Klien tampak
dalam status tersenyum
kesehatan A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Nn. C.H Ruang : Multazam

Diagnosa Medis : Appendisitis No.RM : 164918
No Tanggal Dx. Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
1 Kamis, Nyeri akut 1. Mengkaji S : Klien mengatakan
9/11/ 2017 berhubungan karakteristik nyeri nyeri luka post operasi
dengan agens 2. Memonitor TTV berkurang, skala 1
cedera fisik 3. Memberikan obat O:
(luka insisi analgetik 1. TD : 120/70 mmHg
post operasi) ketorolac 1 ampul 2. Nadi : 84x/menit
3. RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
2 Kamis, Resiko 1. Mengukur suhu S : Klien mengatakan
9/11/ 2017 infeksi tubuh nyeri luka post operasi
berhubungan 2. Memonitor tanda- berkurang, skala 1
dengan tanda infeksi O:
tindakan 3. Memberikan obat 1. Klien teraba hangat.
invasif (insisi antibiotik 2. Suhu : 36,4oC
post ceftriaxone 2g IV 3. TD : 120/70mmHg
pembedahan) bolus 4. Nadi : 84x/menit
5. RR : 20x/menit
6. Luka tampak baik,
tidak tampak pus,
darah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan,
Klien Rencana Pulang.