No.Form : Form.Pudir I.

25
Tgl. Terbit : 15 Sept 11
Revisi : 00

DAFTAR TILIK PEMASANGAN INFUS PUTARAN : ----------------

NOMOR :----------------

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
1. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)
2. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

DAFTAR TILIK PEMASANGAN INFUS

NILAI
NO TUGAS/LANGKAH YA TIDAK
A. SIKAP DAN PERILAKU SISWA
1 Memberi salam pada pasien dan keluarga dengan ramah dan
sopan
2 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada
klien/keluarga
3 Tanggap terhadap reaksi klien dan kontak mata
4 Memberi support mental kepada klien
Score:
B CONTENT/ISI
5 Persiapan peralatan
1. Standar infuse
2. Perangkat Infus
3. Cairan infus sesuai kebutuhan
4. Jarum infus / abocath no. 20 G
5. Pengalas
6. Tourniquet
7. Kapas alcohol 70%
8. Plester
9. Gunting
10. Nierbekken
11. Kasa steril
12. Betadine
13. Sarung tangan
14. Waskom berisi larutan klorin 0,5%
6 Persiapan Bahan
Phantom Tangan
7 Perlengkapan
1. Wastafel
2. Tempat tidur
3. Alat tulis
4. Jam tangan
D TINDAKAN
8 Cuci tangan
9 Atur peralatan dan buka kemasan steril
10 Tusukkan infus set kedalam cairan infus
11 Isi cairan kedalam tabung infus set
12 Gunakan sarung tangan
13 Pasang pengalas dan pilih vena yang akan ditusuk
14 Pasang tourniquet 10-12 cm diatas tempat yang akan ditusuk
15 Desinfeksi daerah yang akan ditusuk
16 Lakukan pungsi/penusukan pada vena
17 Periksa apakah jarum sudah benar masuk ke vena
18 Tarik jarum infus dan hubungkan dengan selang infus
19 Lakukan desinfeksi dan tutup dengan kasa steril
20 Beri tanggal dan jam pelaksanaan infus pada plester
21 Bereskan peralatan yang sudah digunakan
22 Lepaskan sarung tangan
23 Cuci tangan di bawah air mengalir
24 Catat respon yang terjadi
E Tekhnik
25 Melaksanakan tindakan secara sistematis dan beraturan
26 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
27 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
28 Mendokumentasikan hasil tindakan
JUMLAH

Balikpapan,...............................................2016

Mahasiswa

(.......................................................................................)
NIM.