Anda di halaman 1dari 5

1.

ANALISA DATA
Nama Px : Tn. AH
Usia : 62 tahun
Dx Medis : CVA Infark + PJK + Illeum perforasi
No. RM : 345600

NO. DATA (Symptom) PENYEBAB (Etiologi) MASALAH (Problem)

1. DS : Px mengatakan lemas, 1. Masukan nutrient 1. Resiko perubahan


mual dan muntah yang tidak adekuat nutrisi kurang dari
kebutuhan
2. DO : Kurang informasi
-Tanda tanda Vital: terhadap makanan
a. Suhu : 37OC
b. Nadi : 86x/mnt
c. Tekanan Darah :
140/90mmHg
d. Frekuensi nafas : Intake asupan
28x/menit makanan kurang
-Tingkat kesadaran :
composmentis
-Px mengalami disuria
-Pupil Px tampak isokor Kurangnya nutrisi
(pupil sama besar)

2. PRIORITAS MASALAH
Mual dan muntah

Diagnosa Keperawatan :
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
masukan nutrient yang tidak adekuat.

3. PLANNING/PERENCANAAN
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Resiko perubahan Setelah dilakukan tindakan 1. Catat adanya keluhan
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 mual/muntah,
kebutuhan b/d jam diharapkan keluhan anoreksia
masukan nutrient berkurang 2. Anjurkan klien untuk
yang tidak modifikasi diir (posi
adekuat. KH. makan sedikit demi
Pasien tidak terlihat sedikit tp sering)
lemas dan rasa mual 3. Rencanakan
berkurang pengaturan diit
Rasa ingin muntah dengan libatkan klien
berkurang dan ahli gizi
Px mau makan (kebutuhan
k/u stabil kalori,variasi menu)
intake meningkat 4. Pantau intake nutrisi
observasi TTV dalam klien
batas normal 5. Observasi TTV

1. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam Implementasi Diagnose TTD


21-02-2016 Diagnosa 1
13.45 Timbang terima dengan dinas pagi

15.30 Px datang dari poli syaraf dengan keluhan


muah, muntaber.
16.30
Mengkaji px baru atas nama Tn. Aryono
16.40 Haryoto. Anamnesa awal

Mengobservasi Vital Sign


Tensi: 140/90 mmHg RR : 28 x/menit
16.45 Nadi : 86 x/menit S : 37C
Mencatat adanya keluhan mual/muntah,
anoreksia

19.30 Memberikan terapi cairan infus Asering


14tpm

19.45 Ikut serta dalam pengambilan darah px untuk


cek DL, SE, Albumin

20.00 Menganjurkan klien untuk modifikasi diir (posi


makan sedikit demi sedikit tapi sering)
Px dipuaskan untuk acara pemeriksaan
Endoskepi besok sudah di puasakan mulai jam
17.00
21-02-2016
21.00 Timbang terima dengan dinas siang

21.30 Merencanakan pengaturan diit dengan


melibatkan klien dan ahli gizi (kebutuhan
kalori,variasi menu)

22.10 Membantu ADLS Px eliminasi urine

24.00 Memberikan terapi injeksi Alinamir Px 1,


kelmeco 1x1
24.10
Memberikan oksigenasi nasal .
05.00
Observasi TTV

TD :100/60 mmHg S : 36C

N : 80x/menit RR : 20 x/menit
05.30 Memantau intake nutrisi klien
23-02-2016

07.00 Timbang terima dengan dinas malam


Menganjurkan klien untuk modifikasi diir (posi
makan sedikit demi sedikit tapi sering)

07.30 GDA 80g/dl


Konsul di penyakit dalam

08.00 Memberikan terapi cepsi, prosta


Memberitahukan pasien untuk berpuasa

10.00 Melakukan observasi TTV:


TD ; 180/70

2. EVALUASI FORMATIF

Tgl/jam Evaluasi TTD

3-2-2016 Diagnosa 1 (berisi mual dan muntah)


20.00 S : Px mengatakan masih terasa lemas dan
muntah
O : Px tampak lemas dan memerlukan bantuan
untuk ADL nya
TD: 80/70mmHg S: 36C N: 84x/mnt
RR: 22x/mnt
A : Mual dan muntah
P : Intervensi 1,2,3,4 dan 5 dilanjutkan

4-2-2016 S : Px mengatakan rasa lemas berkurang tetapi


05.00 masih muntah
O : Px tampak lemas
TD: 100/80mmHg S: 37C N: 92x/mnt
RR: 20x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3,4 dan 5 dilanjutkan
4-2-2016 S : Px mengatakan rasa lemas berkurang tetapi
12.00 masih muntah
O : Px tampak lemas, px membutuhkan
bantuan untuk ADL nya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3,4 dan dilanjutkan

05-02-2016 S : Px mengatakan rasa lemasnya jauh


10.00 berkurang dan tidak mudah
O : Px tampak sehat dari sebelumnya
TD: 120/150mmHg S/N: 36C/80x/mnt
RR: 20x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Intervensi selesai

O : observasi

M : mandiri perawat. Contoh : lakukan miring kiri miring kanan, lakukan Kebutuhan dasar
manusia

E : edukasi. Melakukan latihan merawat pasien kepada keluarga, ajarkan keluarga untuk
melakukan minum obat secara rutin

K : kolaborasi