No.Form : Form.Pudir I.

25
Tgl. Terbit :15 Sept’ 11
Revisi : 00

Nama :…...................................
DAFTAR TILIK IMUNISASI HEPATTIS NIM :......................................

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
1. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)
2. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

DAFTAR TILIK IMUNISASI HEPATITIS

KASUS 1 KASUS 2 KASUS 3
NO TUGAS/KEGIATAN Y T
Y T Y T
Sikap dan Perilaku Mahasiswa
1 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2 Bersikap sopan pada saat pemeriksaan
3 Tanggap terhadap reaksi pasien
4 Sabar dan teliti pada saat melakukan pemeriksaan
Isi/Content
5 PERSIAPAN
Menyiapkan alat:
a. Vaksin hepatitis dalam kemasan siap pakai
b. Kapas hangat
c. Bengkok
d. Kursi
6 Mencuci angan
7 Menyiapkan bayi/pasien
8 Mengatur bayi denga cara:
a. Dudukkan anak dipangkuan ibu
b. Lengan kanan bayi di kempit di ketiak ibunya
c. Ibu menopang kepala bayi
d. Tangan kiri ibu memegang pundak kiri bayi
e. Tangan kanan ibu memegang kedua paha bayi
PERSIAPAN VAKSIN HEPATITIS
9 Menyiapkan vaksin hepatitis yang tersedia dalam bentuk siap
pakai, dengan dosis 0,5 ml. Perhatikan tanggal kadaluarsa
vaksin tersebut
10 Menyatukan antara pangkal jarum dengan lubang yang
menghubungkan ke cairan vaksin sampai terdengar bunyi untuk
memastikan bahwa jarum sudah menembus batas vaksin
11 Jangan membuka tutup jarum dan memencet bagian vaksin
sebelum disuntikkan ke pasien. Biarkan saja setelah jarum
menembus batas vaksin
PENATALAKSANAAN SUNTIKAN
13 Membuka tutup jarum yang ada pada vaksin
14 Membersihkandaerah yang akan di injeksi dengan kapas basah
dengan memegang paha yang akan disuntik dengan jari-jari
tangan kiri
15 Melakukan penyuntikkan di 1/3 bagian paha bayi secara intra
muscular
16 Memasukkan pelan-pelan vaksin dengan memencet bagian

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 1
 vaksin sampai bener-bener habis, lalu mencabut jarum dan
mengusap bekas suntikan dengan kapas hangat untuk
membersihkan kulit
17 Membereskan dan merapikan alat-alat yang telah digunakan.
Vaksin yang telah digunakan di buang ke bengkok
18 Mencuci tangan dengan sabun di air mengalir dan
mengeringkan dengan lap kering
19 Melakukan pendokumentasian tentang imunisasi yang telah
dilakukan di status pasien
Tekhnik
20 Melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
21 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
22 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
23 Mendokumentasikan hasil tindakan
Score
Nilai : Σ score x 100
23
Tanggal

Paraf Pembimbing

Keterangan :

Komentar /
saran : ...............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............

Mahasiswa Pembimbing / CI

(................................................) (................................................)

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 2