No.Form : Form.Pudir I.

25
Tgl. Terbit :15 Sept’ 11
Revisi : 00

DAFTAR TILIK DENVER Nama :….......................................................

NIM :..........................................................
DEVELOPMENTAL
SCREENING TEST (DDST)
Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
1. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)
2. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

DAFTAR TILIK DENVER DEVELOPMENTAL SCREENING TEST (DDST)

NILAI
NO TUGAS/KEGIATAN
YA TIDAK
Sikap dan Perilaku Mahasiswa
1 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2 Bersikap sopan pada saat pemeriksaan
3 Tanggap terhadap reaksi pasien
4 Sabar dan teliti pada saat melakukan pemeriksaan
Isi/Content
PERSIAPAN
5 Menyiapkan tempat test
6 Menyiapkan alat:
 Alat peraga: Benang wol merah, kismis/manic-manik, kubus warna merah
kuning hijau biru, botol kecil, bola tenis
 Lembar formulir DDST
 Buku Petunjuk
7 Mempersiapkan formulir DDST
KONSELING
8 Menyapa orang tua/pengasuh dan anak dengan ramah
9 Menjelaskan kepada orang tua/pengasuh tujuan dilakukan test perkembangan
(test ini bukan untuk mengetahui IQ anak)
10 Membuat komunikasi yang baik dengan anak
PELAKSANAAN
11 Memeriksan kesehatan anak
12 Menanyakan apakah anak lahir prematur dan bila “ya” koreksi umur anak
13 Menulis tanggal pemeriksaan di atas garis umur
14 Menentukan umur kronologis dengan menggunakan patokan 30 hari untuk satu
bulan dan 12 bulan untuk satu tahun
15 Membuat garis umur dengan benar pada formulir DDST yang memotong kotak-
kotak tugas perkembangan anak pada 4 (empat) sektor
16 Melakukan DDST
 Melakukan tes pada groosmontor (motorik kasar), language (bahasa), fine
motor adaptive (motorik halus) dan personal social (perilaku halus) minimal 3
(tiga) tugas sebelah kiri garis umur dan bila lulus diteruskan sampai
menembus garis umur serta sebelah kanan sampai anak gagal pada 3
perkembangan. Bila anak tidak mampu melakukan salah satu uji coba, maka
lakukan uji coba tambahan ke sebelah kiri garis umur pada sektor yang
sama sampai anak lulus 3 (tiga) tugas perkembangan
 Apabila pada ujung kotak sektor perkembangan terdapat kode I atau R,
maka tugas perkembangan cukup ditanyakan pada orang tuanya
 Apabila pada ujung kotak sektor perkembangan terdapat kode nomor maka
tugas perkembangan di tes sesuai petunjuk pada buku petunjuk

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes KaltimPage 1
 17 Memberi skor penilaian dengan tepat (Pass/fail/caustion)
18 Menilai dan pendokumentasian hasil DDST pada lembar formulir DDST:
 Normal
 Dicurigai (Suspect)
 Tidak dapat di tes (Untestable)
19 Mengobservasi perasaan anak waktu di tes, hubungan dengan pemeriksa,
seberapa besar perhatiannya, perilaku verbal dan rasa percaya diri
20 Selama penilaian ditanyakan pada orang tua atau pengasuh apakah ada perilaku
yang khas pada anak
21 Menentukan tindakan selanjutnya apakah memerlukan tes kedua atau tidak
22 Memberi informasi pada orang tua tentang hasil DDST yang sudah dilakukan
23 Melakukan pendokumentasian secara keseluruhan tentang hasil DDST dan hasil
observasi
24 Membereskan dan merapikan alat
Tekhnik
25 Melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
26 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
27 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
28 Mendokumentasikan hasil tindakan
Score
Nilai : Σ score x 100
28
Tanggal

Paraf Pembimbing

Keterangan :

Komentar / saran :
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

Mahasiswa Pembimbing / CI

(................................................) (................................................)

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes KaltimPage 2