RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :

No. Diagnosa
Keperawatan
Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Kep.
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
(D.0077)b.d Agen selama 1 x 8 jam diharapkan nyeri
Observasi
Pencedera Fisik berkurang dengan kriteria hasil:
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Keluhan nyeri menurun
Ekspresi meringis menurun nyeri
Identifikasi skala nyeri
Sikap protektif menurun Identifikasi respon nyeri nonverbal
Tanda vital dalam batas normal Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

Teraupetik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

Edukasi
Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat analgetik

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :

No. Diagnosa
Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Kep.
Risiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)
Serebral Tidak selama 1 x 8 jam diharapkan perfusi
Observasi
Efektif (D.0017)d.d serebral meningkat dengan kriteria hasil:
Efek samping Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis, lesi, gangguan metabolism,
Tingkat kesadaran meningkat
tindakan (Post Op
Craniotomy) Kognitif meningkat edema serebral)
Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat,
Tekanan Intra Kranial Menurun
Sakit Kepala Menurun tekanan nadi melebar, bradikardia, pola nafas ireguler, kesadaran

Gelisah menurun menurun).

Nilai rata-rata tekanan darah membaik
Kesadaran membaik
Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
Monitor status pernafasan
Monitor intake dan out put cairan

Teraupetik
Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
Berikan posisi semi powler
Hindari maneuver Valsava
Cegah terjadinya kejang
Hindari penggunaan PEEP
Hindari pemberian cairan iv hipotonik

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja jika perlu

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :

No. Diagnosa
Keperawatan
Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Kep.
Nausea (D.0076) b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Mual (I.03117)
Efek agen farmakologis, selama 1 x 24 jam diharapkan tingkat nausea
Observasi
peningkatan tekanan menurun, dengan kriteria hasil:
intrakranial Identifikasi pengalaman mual
Nafsu makan meningkat
Identifikasi dampak mual terhadap kuaitas hidup
Keluhan mual menurun Identifikasi factor penyebah mual
Identifikasi antiemetic untuk memcegah mual
Perasaan ingin muntah menurun
Monitor asupan nutrisi dan kalori

Teraupetik

Kendalikam factor lingkungan penyebab mual (mis, bau tak sedap, suara

dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan).

Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
 Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak

berwarna, jika perlu

Edukasi

Anjurkan istirahat dan tidur cukup

Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika meransang mual
Ajarkan penggunaan nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis.

Relaksasi, terapi musik).

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :

No. Diagnosa
Keperawatan
Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Kep.
Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi Aktivitas (I.05186)
(D.0056) b.d Tirah selama 3 x 24 jam diharapkan toleransi
baring, imobilitas aktivitas meningkat dengan kriteria hasil: Observasi

Kemudahan dalam melakukan Identifikasi deficit tingkat aktivitas

Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
aktivitas meningkat Monitor respon emosional, fisik, sosial dan spiritual tentang aktivitas
Kekuatan tubuh bagian atas dan Teraupetik
Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk
bawah meningkat
Keluhan lelah menurun mengakomodasi aktivitas yang dipilih
Tekanan darah dan frekuensi Fasilitasi aktivitas fisik ruuutin (mis, ambulasi, mobilisasi dan perawatan

nafas membaik diri), sesuai kebutuhan

Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuan sendiri untuk

mencapai tujuan
Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
Edukasi
Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
Ajarkan melakukan aktivitas yang dipilih
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :

No. Diagnosa
Keperawatan
Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Kep.
Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Fisik (D.0054) b.d selama 3 x 24 jam diharapkan mobilitas fisik
Program pembatasan meningkat dengan kriteria hasil: Observasi
gerak Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Pergerakan ekstremitas
Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
meningkat Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
Kekuatan otot meningkat
Rentang gerak meningkat mobilisasi
Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Nyeri menurun Teraupetik
Gerakan terbatas menurun Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
Kelemahan fisik menurun Fasilitasi melakukan pergerakan
Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan

pergerakan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :

No. Diagnosa
Keperawatan
Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Kep.
Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Tidak Efektif (D.0001) selama 1 x 12 jam diharapkan kemampuan
b.d Sekresi Yang dalam mengeluarkan sekret meningkat Observasi
Tertahan, Disfungsi dengan kriteria hasil: Identifikasi kemampuan batuk
Neuromuskuler Monitor adanya retensi sputum
Batuk efektif meningkat
Produksi sputum menurun Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
Ronchi menurun Monitor input dan output cairan
Frekuensi napas membaik
Teraupetik
Pola napas membaik
Atur posisi semi fowler
Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
Buang skret pada tempat sputum

Edukasi

Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

Ajarkan teknik napas dalam
Anjurkan mengulangi trik napas dalam hingga 3 kali
Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang

ke-3
 Kolaborasi

Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran

Ananta Primayoga

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :

No. Diagnosa
Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Kep.
Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan
(D.0109)b.d Gangguan selama 1 x 8 jam diharapkan kemampuan
Neuromuskuler dalam melakukan aktivitas perawatan diri
meningkat dengan kriteria hasil:
Minat melakukan perawatan diri
meningkat
Kemampuan makan meningkat
Kemampuan mengenakan
pakaian meningkat
Kebersihan badan meningkat
Intervensi Keperawatan
Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
Observasi
Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri pasien
Monitor tingkat kemandirian
Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan
makan
Teraupetik
Sediakan lingkungan yang terapeutik
Siapkan keperluan pribadi
Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :

No. Diagnosa
Keperawatan
Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Kep.
Risiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
(D.0143)b.d Kekuatan selama 1 x 30menit diharapkan tidak
otot Menurun, Kondisi mengalami gangguan kesehatan dan Observasi
Pasca Operasi kerusakan fisik akibat terjatuh dengan Identifikasi faktor resiko jatuh dan setidaknya setiap shif
kriteria hasil:
Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
Keamanan di tempat tidur
Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala morse scale
meningkat
Kenyamanan meningkat Teraupetik
Pasien tidak jatuh dari tempat Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga

tidur Pastikan roda tempat tidur selalu dalam kondisi terkunci

Pasang handrail tempat tidur
Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Pasang sign here
Edukasi
Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :

No. Diagnosa
Keperawatan
Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Kep.
Ansietas ( ) Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 12 Jam diharapkan tingkat
b.d Krisis Situasional
ansietas menurun, dengan kriteria hasil:
Verbalisasi khawatir akibat kondisi
yang dihadapi menurun.
Prilaku gelisah menurun
Prilaku tegang menurun
Anoreksia menurun
Frekuensi pernafasan menurun
Frekuensi nadi menurun
Tekanan darah menurun
Diaphoresis menurun
Kontak mata membaik
Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
Observasi
Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)
Teraupetik
Pahami situasi yang membuat ansietas
Dengarkan dengan penuh perhatian
Latih teknik relaksasi
Edukasi
Informasikan secara factual diagnosis, pengobatan dan prognosis.\
Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :

No. Diagnosa
Keperawatan
Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Kep.
Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan luka ( )
Kulit ( ) selama 3 x 24 Jam diharapkan integritas kulit
meningkat, dengan kriteria hasil: Observasi
b.d Perubahan sirkulasi
Elastisitas meningkat Monitor karakteristik
Perfusi jaringan meningkat Monitor tanda-tanda infeksi
 Kerusakan jaringan menurun Teraupetik
Kerusakan lapisan kulit menurun
Nyeri menurun Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
Kemerahan menurun Cukur rambut didaerah sekitar luka
Pigmentasi abnormal menurun Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
Nekrose menurun Bbersihkan jaringan nekrotik
Suhu kulit membaik Berikan salep yang sesuai ke kulit jika perlu
Sensasi membaik Pasang balutan sesuai jenis luka
Tekstur membaik Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Jadwalkan perubahan posisi tiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
Berikan diet dengan kalori 30 -35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25 – 1,5

g/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral
Berikan terapi TENS

Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori, protein.
Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi

Kolaborasi prosedur debridement

Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang
No. Reg : Tanggal
No. Diagnosa
Keperawatan
Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil
Kep.
Risiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 Jam diharapkan nutrisi
(D.0032)
membaik, dengan kriteria hasil:
d.d ketidakmampuan
Porsi makan yang disediakan
mencerna makanan
(mual)
dihabiskan (meningkat)
Verbalisasikan keinginan untuk
meningkatkan nutrisi membaik.
Serum albumin meningkat
Pengetahuan tentang pilihan
makanan dan minuman yang
sehat meningkat.
Pengetahuan tentang standar
asupan nutrisi yang tepat
meningkat.
Sikap terhadap
makanan/minuman sesuai
:
:
Intervensi Keperawatan
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi makanan yang disukai
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
Monitor asupan makanan
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Teraupetik
Lakukan oral hygiene sebelum makanan, jika perlu
Fasiltasi pedoman diet
Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen makanan, jika perlu.
Edukasi
Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Anjurkan diet yang diprogramkan
 dengan tujuan kesehatan.
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis

nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :

No. Diagnosa
Keperawatan
Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Kep.
Risiko infeksi (D.0142) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi (I.14539)
selama 3 x 24 Jam diharapkan derajat infeksi
b.d Penyakit kronik Observasi
menurun, dengan kriteria hasil:

Bersihan tangan meningkat Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Batasi jumlah pengunjung
Bersihan badan meningkat Teraupetik
Nafsu makan meningkat
Demam menurun Berikan perawatan luka pada area edema
Kemerahan menurun Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
Nyeri menurun
Bengkak menurun pasien
Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi

Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Ajarkan cara memeriksa luka atau luka operasi
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian imunisasi

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :

No. Diagnosa
Keperawatan
Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Kep.
Risiko syok ( ) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Syok ( )
selama 3 x 24 Jam diharapkan risiko syok
d.d Sindrom respons Observasi
menurun, dengan kriteria hasil:
inflamasi sistemik
Kekuatan nadi meningkat Monitor status kardiopulmonal
Output urine meningkat Monitor status oksigenasi
Tingkat kesadaran meningkat Monitor status cairan
Saturasi O2 meningkat Monitor tingkat kesadaran dan respons pupil
Akral dingin menurun Periksa riwayat alergi
Pucat menurun
Haus menurun Teraupetik
Asidosis metabolic menurun Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi O2 > 94%
Tekanan darah sistolik membaik Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis jika perlu
Tekanan darah diastolic membaik Pasang jalur iv jika perlu
Tekanan nadi membaik Pasang kateter urine jika perlu
 Pengisian kapiler membaik Lakukan skintest untuk mencegah reaksi alergi
Frekuensi nadi membaik
Frekuensi nafas membaik Edukasi
Jelaskan penyebab/factor risiko syok
Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan melapor jika menemukan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Anjurkan menghindari alergen

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian iv
Kolaborasi pemberian transfuse darah jika perlu
Kolaborasi pemberian anti inflamasi, jika perlu

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :

No. Diagnosa
Keperawatan
Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil
Kep.
Risiko ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kadar glukosa ( ) selama 3 x 24 Jam diharapkan resiko
ketidakstabilan gula menurun, dengan
d.d Kurang patuh pada
kriteria hasil:
………. Manajemen
diabetes Koordinasi meningkat
Kesadaran meningkat
Mengantuk menurun
Pusing menurun
Lelah menurun
Keluhan lapar menurun
Gemetar menurun
Berkeringat menurun
Mulut kering menurun
Rasa haus menurun
Kadar glukosa darah membaik
Kadar glukosa dalam urine
membaik
Palpitasi membaik
Jumlah urine membaik
Intervensi Keperawatan
Manajemen Hiperglikemia ( )
Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemi
Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat
Monitor kadar glukosa darah
monitor tanda dan gejala hiperglikemia
monitor intake dan output cairan
monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah
ortostatik dan frekuensi nadi.
Teraupetik
Berikan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Ajarkan cara memeriksa luka atau luka operasi
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi