No.Form : Form.Pudir I.

25
Tgl. Terbit :15 Sept’ 11
Revisi : 00

Nama :…...................................
DAFTAR TILIK IMUNISASI POLIO NIM :......................................

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
1. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)
2. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

DAFTAR TILIK IMUNISASI POLIO

KASUS 1 KASUS 2 KASUS 3
NO TUGAS/KEGIATAN Y T
Y T Y T
Sikap danPerilaku Mahasiswa
1 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2 Bersikap sopan pada saat pemeriksaan
3 Tanggap terhadap reaksi pasien
4 Sabar dan teliti pada saat melakukan pemeriksaan
Isi/Content
5 PERSIAPAN
Menyiapkan alat:
a. Vaksin polio tetes
b. Pipet (penetes) vaksin polio
c. Bengkok
d. Kursi
6 Mencuci tangan
7 Menyiapkan bayi/pasien
8 Mengatur posisi bayi tidur terlentang di pangkuan ibunya dan
memegangnya erat-erat
PERSIAPAN VAKSIN POLIO
9 Membuka tutup metal
10 Membuka tutup karet
11 Mengambil pipet (penetes) dari kantongnya dan memasang
pipet ke flakon usahakan tangan jangan menyentuh ujung flakon
12 Sisa vaksin harus dibuang dan tidak boleh dipakai untuk hari
berikutnya
PENATALAKSANAAN PENETESAN
13 Membuka mulut anak,dengan cara:
a. Menggunakan 2 jari tekanlah pipi anak sehingga mulutnya
terbuka
b. Atau dengan cara memencet hidung anak maka mulutnya
akan terbuka
14 Meneteskan langsung dari penetes di atas lidah anak sebanyak
2 tetes
15 Membereskan dan merapikan alat-alat yang telah digunakan
16 Mencuci tangan dengan sabun di air mengalir dan
mengeringkan dengan lap kering
17 Melakukan pendokumentasian tentang imunisasi yang telah
dilakukan di status pasien
Tekhnik
18 Melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 1
 19 Memberikan perhatian terhadap respon pasien
20 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
21 Mendokumentasikan hasil tindakan
Score
Nilai : Σ score x 100
21
Tanggal
Paraf Pembimbing
Keterangan :

Komentar /
saran : ...............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............

Mahasiswa Pembimbing / CI

(................................................) (................................................)

Daftar Tilik MK. Keperawatan Anak I Prodi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim Page 2