PEMBERIAN KB SUNTIK 3 BULAN

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit : 2 Januari 2016

Halaman : 1 dari 2

PUSKESMAS dr. Prie Aka Mahdayanti

TEGALREJO KOTA
YOGYAKARTA NIP19730622 200604 2 012

No Kegiatan Y Tidak Tidak

a berlaku
1. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan?
Alat :
 Sarung tangan
 Spuit injeksi 1 cc soloshot
 Safety box
 Kartu KB pasien
Bahan :
 1 vial obat suntik Depo Medroksiprogesteron
Kapas alkohol
2. Apakah petugas memberikan inform concent kepada pasien,
menjelaskan kepada pasien untuk mengisi formulir persetujuan
tindakan medis?
3. Apakah petugas menjelaskan maksud tindakan kepada pasien?
4. Apakah petugas mempersilakan pasien untuk berbaring di bed pasien?
5. Apakah petugas mencuci tangan 6 langkah dengan sabun dan air
mengalir/handrub?
6. Apakah petugas mengocok tabung vial DMPA hingga obat larut
dengan baik?
7. Apakah petugas membuka penutup plastik tabung vial tanpa menyentuh
penutup karet?
8. Apakah petugas membuka kemasan spuit, kemudian membuka penutup
jarum, tusukkan jarum suntik ke dalam via melalui penutup karet, putar
vial hingga terbalik dan masukkan obat ke dalam tabung spuit dengan
cara menarik penghisap spuitnya?
9. Apakah petugas mencabut jarum dari karet penutup vial, pegang spuit
dengan jarum suntik mengarah ke atas secara vertical keluarkan udara
 yang terdapat dalam tabung jarum spuit dengan cara mendorong
penghisap spuitnya?
10 Apakah petugas mendesinfeksi daerah penyuntikan di otot gluteus
. kuadran luar pada bokong dengan kapas alkohol?
11 Apakah petugas menusukkan jarum ke dalam otot hingga pangkal
. jarum suntik secara intra muskular kemudian aspirasi dengan menarik
penghisap spuit untuk memeriksa ketepatan penempatan jarum suntik
(tidak masuk pembuluh darah)?
12 Apakah jika tidak terlihat darah terhisap dalam tabung spuit, petugas
. menyuntikkan obat DMPA secara perlahan sampai seluruh obat masuk?
13 Apakah petugas mencabut jarum suntik secara cepat, tekan bekas
. tempat jarum suntik dengan kapas alkhohol?
14 Apakah petugas membuang jarum suntik ke safety box?
.
15 Apakah petugas memberitahu klien bahwa tindakan telah selesai?
16 Apakah petugas mencuci tangan 6 langkah dengan menggunakan sabun
dan air yang mengalir?
17 Apakah petugas melakukan dokumentasi kegiatan pada status dan kartu
peserta KB klien?
18 Apakah petugas memberi tahu tanggal suntik kembali?
19 Apakah petugas melakukan pencatatan pada buku register/catatan
akseptor?

CR = [ Ya / ( Ya + Tidak ) ] x 100 % = %

2 dari 2