CHEKLIST PENILAIAN KB SUNTIK

PRODI KEBIDANAN BOGOR POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
– Nilai 2 bila dilakukan dengan benar
– Nilai 1 bila dilakukan nomor kurang tepat
– Nilai 0 bila tidak dilakukan

Nama Mahasiswa :
1. 5. 9.
2. 6. 10.
3. 7. 11.
4. 8. 12.

No Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A SOFT SKILL
1 Bersikap sopan dan ramah pada klien
2 Perrcaya diri
3 Memberikan rasa empati
4 Menjaga privasi klien
5 Melakukan komunikasi selama tindakan
6 Memastikan kembali pilihan klien menggunakan kontrasepsi suntik
7 Mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan:
8 Mempersiapkan obat suntik KB 3 bulan/1 bulan
9 Mencuci tangan dengan air sabun, keringkan dengan kain bersih.
10 Menggunakan sarung tangan
Atur posis pasien
 Pada daerah paha (vastus lateralis) dengan cara, anjurkan pasien
untuk berbaring telentang dengan lutut sedikit fleksi.
 Pada ventrogluteal dengan cara, anjurkan pasien untuk miring,
tengkurap atau telentang dengan lutut dan pinggul pada sisi
11
yang akan dilakukan penyuntikan dalam keadaan fleksi.
 Pada daerah dorsogluteal dengan cara, anjurkan pasien untuk
tengkurap dengan lutut di putar kearah dalam atau miring
dengan lutut bagian atas dan diletakkan di depan tungkai bawah.

12 Bebaskan daerah yang akan di suntik

Menentukan tempat penyuntikan
 Otot vastus lateralis
Otot paha bagian luar, 2/3 atas atau 1/3 bawah antara pangkal
paha dengan lutut
 Otot ventrogluteal
13 Jari telunjuk dan jari tengah membentuk huruf V dengan jari
telunjuk berada di SIAS, tempat penyuntikan antara jari telunjuk
dan jari tengah
 Otot Dorsa gluteus
1/3 atas antara tulang SIAS dan cocsigis

14 Bersihkan tempat penyuntikan dengan kapas alcohol

Lakukan penusukan jarum sampai ke jaringan otot dengan posisi
15
jarum tegak lurus (900)
16 Lakukan Aspirasi, melihat ada darah terhisap pada spuit atau tidak
17 Memasukkan obat
18 Mencabut jarum dengan hati-hati
19 Merapikan klien
20 Membuka sarung tangan dan membuang ke tempat sampah infeksius
21 mencuci tangan dengan air dan sabun
Konseling pasca penyuntikan (efek samping penyuntikan dan
22
kunjungan ulang)
Nilai rata-rata hard skill = nilai total x 100
44

NO PUNGGUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Nilai Soft Skill
Nilai Hard Skill

Penguji

(.............................................)