CHEKLIST PENILAIAN KONSELING PELAYANAN KB

PRODI KEBIDANAN BOGOR POLTEKKES BANDUNG

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
– Nilai 2 bila dilakukan dengan benar
– Nilai 1 bila dilakukan nomor kurang tepat
– Nilai 0 bila tidak dilakukan

Nama Mahasiswa :
1. 5. 9.
2. 6. 10.
3. 7. 11.
4. 8. 12.

No Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Menyambut klien dengan sopan dan ramah

Menyapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri Anda dan
2
tanyakan tujuan kedatangannya.
3 Perrcaya diri
4 Melakukan kontak mata
5 Menjaga privasi klien
6 Memberi kesempatan klien untuk bertanya
7 Menjaga bahasa tubuh yang baik
Memiliki nada suara yang ramah dan santun selama proses
8
konseling
9 Menggunakan bahasa/ kata-kata yang dimengerti klien
10 Mengumpulkan data – data pribadi klien (nama, alamat, dsb.)
11 iMenanyakan data obsteri (paritas dll)
Menanyakan tujuan Keluarga Berencana yang diinginkan
12 (apakah klien ingin mengatur jarak kelahiran atau ingin
membatasi jumlah anaknya.)
Menanyakan agama/kepercayaan yang dianut klien, yang
13
mungkin menentang penggunaan salah satu metode KB.
mendiskusikan kebutuhan, pertimbangan dan kekhawatiran
14
klien
17 Membantu klien untuk memilih metode yang tepat.
18 Tunjukkan di mana dan bagaimana alkon tersebut digunakan.
19 Jelaskan bagaimana cara kerja alkon tersebut.
Menjelaskan kemungkinan – kemungkinan efek samping alat
20 kontrasepsi yang akan digunakan klien, sampai benar – benar
dimengerti oleh klien.
21 Menjelaskan efektifitas alat kontrasepsi yang dipilih klien
Melakukan penapisan untuk meyakinkan klien tidak hamil
22 (haid terakhir, hubungan seksual terakhir, apakah sedang
menggunakan alat kontrasepsi efektif? dll)
Melakukan penapisan sesuai metode kontrasepsi yang dipilih
23 klien (menanyakan penyakit atau riwayat penyakit kontra
indikasi sesuai jenis kontrasepsi yang dipilih klien, dll)
Memberitahukan hasil penapisan kepada klien (apakah klien
24 dapat menggunakan alat kontrasepsi yang telah ia pilih atau
tidak)
Menjelaskan bahwa perlu dilakukan pemeriksaan sesuai jenis
25
alat kontrasepsi yang dipilih
26 Inform consent pemasangan alat kontrasepsi

NiLAI TOTAL

Nilai rata-rata= nilai total x 100

52

Penguji

(.............................................)