Namamahasiswa :
1……………………………………………………….6 ……………………………………………………….
2………………………………………………………. 7 ……………………………………………………….
3……………………………………………………….
4……………………………………………………….
5 ………………………………………………………
Beritandajikalangkah yang dilakukan
2 memuaskan : langkahatautugas yang dilakukansesuaidenganprosedurataustandar
1 tidakmemuaskan : langkahnatautugastidakdilakukansesuaidenganprosedurataupanduanstandar
0 tidakdilakukan : langkahatautugastidakdilakukan
Pascapemeriksaan
14. Memintaibuuntukturundarimejaperiksauntukberpakaiankembalidan
duduk
15. Membesihkantempatpemeriksaandenganlarutanclorin 0,5%,cairan
deterjendan air bersih
16. Merendamkedalamlarutanclorin 0,5%
(melepassarungtangansecaraterbalik)
17. Mencatathasilivadantemuan lain
Jikaditemukanlesiputih
,gambarkandalampetaleherrahimdandaerahlesiputih
18. Membahashasilpemeriksaan
a. Jikahasilpemeriksaan negative
Sebutkankapankunjunganberikut
b. Jikahasilpostitifmakamembahaslangkahselanjutnya
19. Meyakinkanibuuntuk bias
kembalisetiapsaatbilamemerlukankonsultasi
20. Memberikaninstruksiindaklanjut
Ttd.pembimbing
--------------------------------------