DOKUMENTASI KEBIDANAN PADA PELAYANAN KB

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah

Dokumentasi Kebidanan
Tingkat II Semester III
Dosen Pembimbing: Sri Wahyuni, S.SiT, MPH

Disusun Oleh:

KELOMPOK 7

1. Anisa Nurul Aini P17324219006

2. Ardana Al Fitra P17324219007
3. Hilya Nabila Fitri Gunawan P17324219017
4. Meli Lidia P17324219020

TINGKAT II A
PROGRAM STUDI KEBIDANAN BOGOR
POLITTEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

TAHUN AJARAN 2020/2021

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, atas segala rahmat, nikmat serta
karunia-NYA yang tak ternilai dan tak dapat dihitung sehingga kami bisa
menyusun dan menyelesaikan makalah ini. Makalah yang berjudul “Dokumentasi
Kebidanan pda Pelayanan KB” makalah ini disusun dengan tujuan memenuhi
mata kuliah Dokumentasi Kebidanan.

Terima kasih kami ucapkan kepada pihak-pihak yang telah terlibat dalam
pembuatan makalah ini terimakasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan
terutama kepada:

1. Sri Wahyuni, S.SiT, MPH. Selaku dosen mata kuliah Dokumentasi

Kebidanan.
2. Seluruh pihak yang terlibat dalam pembuatan makalah ini.

Adapun penyusunan makalah ini kiranya jauh dari kata sempurna. Untuk itu,
kami mengucapkan permohonan maaf apabila terdapat kesalahan dalam makalah
ini. Kami pun berharap pembaca makalah ini dapat memberikan kritik dan saran
kepada kami agar dikemudian hari kami bisa membuat makalah yang lebih baik.
Kini kami berharap agar makalah ini dapat bermanfaat terutama bagi mahasiswa
prodi kebidanan Bogor. Akhir kata, kami ucapkan terimakasih kepada segala
pihak yang tidak bisa disebutkan satu persatu atas bantuannya dalam penyusunan
makalah ini.

Bogor, 04 November 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................i

DAFTAR ISI..........................................................................................................ii

BAB I.......................................................................................................................1

PENDAHULUAN...................................................................................................1

A. Latar Belakang..............................................................................................1

B. Rumusan Masalah.........................................................................................2

C. Tujuan...........................................................................................................2

BAB II.....................................................................................................................4

PEMBAHASAN.....................................................................................................4

A. Penapisan Klien KB......................................................................................4

B. Formulir Pengkajian Pelayanan KB..............................................................8

C. Tujuan Pengkajian Pelayanan KB...............................................................12

D. Contoh Formulir Pengkajian Pelayanan KB dengan SOAP.......................16

E. Register Kohort KB....................................................................................19

BAB III..................................................................................................................23

PENUTUP.............................................................................................................23

A. Kesimpulan.................................................................................................23

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................24
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Berikan nasehat perkawinan, pengobatan kemandulan dan

penjarangan kelahiran (Depkes RI, 1999; 1). KB merupakan tindakan
membantu individu atau pasangan suami istri untuk menghindari kelahiran
yang tidak diinginkan, mendapatkan kelahiran yang memang diinginkan,
mengatur interval diantara kelahiran (Hartanto, 2004; 27). KB adalah
proses yang disadari oleh pasangan untuk memutuskan jumlah dan jarak
anak serta waktu kelahiran (Stright, 2004; 78). Tujuan Keluarga
Berencana meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak serta mewujudkan
keluarga kecil yang bahagia dan sejahtera melalui pengendalian kelahiran
dan pengendalian pertumbuhan penduduk Indonesia. Di samping itu KB
diharapkan dapat menghasilkan penduduk yang berkualitas, sumber daya
manusia yang bermutu dan meningkatkan kesejahteraan keluarga. Sasaran
dari program KB, meliputi sasaran langsung, yaitu pasangan usia subur
yang bertujuan untuk menurunkan tingkat kelahiran dengan cara
penggunaan kontrasepsi secara berkelanjutan, dan sasaran tidak langsung
yang terdiri dari pelaksana dan pengelola KB, dengan cara menurunkan
tingkat kelahiran melalui pendekatan kebijaksanaan kependudukan terpadu
dalam rangka mencapai keluarga yang berkualitas, keluarga sejahtera
(Handayani, 2010; 29).

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan

yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam
pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan) Muslihatun,
Mudlilah, Setyawati, 2009). Dokumentasi kebidanan juga diartikan
sebagai bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis
yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan
asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan,
serta kalangan bidan sendiri.
1
 Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang
diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang
dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh
klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan. Selain sebagai sistem
pencatatan dan pelaporan, dokumentasi kebidanan juga dipakai sebagai
informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan
kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Di samping itu, dokumentasi
berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan penyebarluasan informasi
guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus
pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian (Fischbach dalam Wildan
dan Hidayat, 2009). Dengan kata lain, dokumentasi digunakan sebagai
suatu keterangan, baik tertulis maupun terekam, mengenai data subyektif
yang diambil dengan anamnesa (wawancara), hasil pemeriksaan fisik,
hasil pemeriksaan penunjang (laborat, USG dsb), analisa (diagnosa),
perencanaan dan pelaksanaan serta evaluasi, tindakan medis,pengobatan
yang diberikan kepada klien baik rawat jalan maupun rawat inap, serta
pelayanan gawat darurat. Karena hal-hal yang sudah dijelaskan di atas,
maka dari itu penulis membahas bagaimana cara pencatatan pengkajian
pelayanan KB.

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana penapisan klien KB?

2. Apa tujuan dari setiap item formulir pengkajian pelayanan KB?
3. Bagaimana contoh formulir pengkajian pelayanan KB dengan SOAP?
4. Bagaimana cara penulisan Kohort KB?

C. Tujuan

1. Untuk mengetahui bagaimana penapisan klien KB

2. Untuk mengetahui tujuan dari setiap item formulir pengkajian
pelayanan KB.

2
3. Untuk mengetahui bagaimana contoh formulir pengkajian pelayanan
KB dengan SOAP.
4. Untuk mengetahui bagaimana cara penulisan kohort KB.

3
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Penapisan Klien KB

1. Penapisan metode hormonal

a. Apakah hari pertama haid terakhir 7 hari yang lalu atau lebih.
Ditanyakan untuk memastikan apakah ibu hamil atau tidak. Jika
hari pertama haid terakhir 7 hari yang lalu maka ibu dapat
dipastikan tidak hamil. Jika lebih dari 7 hari maka tanyakan
apakah sudah berhubungan seksual, karena jika sudah
berhubungan seksual maka kemungkinan ibu dapat hamil.
Sehingga pasien harus menunggu hingga haid berikutnya atau
menjalani tes kehamilan
b. Apakah Anda menyusui dan kurang dari 6 minggu pasca
persalinan
Jika ibu menyusui dan kurang dari 6 minggu pasca persalinan
maka dapat dipastikan ibu tidak hamil, karena masih dalam masa
nifas dimana kesuburan belum kembali. Namun penggunaan
metode hormonal belum dapat digunakan pada ibu pasca partum <
6 minggu.
c. Apakah mengalami perdarahan/perdarahan bercak antara haid
setelah sanggama.
Ditanyakan untuk mengetahui apakah klien dapat menggunakan
metode kontrasepsi hormonal atau tidak, karena bagi yang
mengalami perdarahan pervaginam yang belum diketahui
penyebabnya tidak boleh menggunakan metode kontrasepsi
hormonal
d. Apakah pernah ikterus pada kulit atau mata.
Ikterus atau kuning menandakan klien mengalami masalah pada
hatinya, mungkin bisa hepatitis dan yang lainnya. Salah satu kontra

4
 indikasi pemakaian kontrasepsi hormonal adalah pada klien dengan
penyakit hati.
e. Apakah pernah nyeri kepala hebat atau gangguan visual.
Nyeri kepala hebat atau gangguan visual merupakan salah satu
gejala masalah kondisi neurologis yang termasuk kontra indikasi
dari penggunaan kontrasepsi hormonal.
f. Apakah pernah nyeri hebat pada betis, paha atau dada, atau tungkai
bengkak.
Nyeri tersebut merupakan tanda adanya penyakit kardiovaskuler
yaitu trombosis vena dan penyakit jantung yang merupakan kontra
indikasi penggunaan kontrasepsi hormonal.
g. Apakah pernah tekanan darah di atas 160 mmHg (sistolik) atau 90
MmHg (diastolik).
Tekanan darah tinggi atau hipertensi merupakan kontra indikasi
pemakaian kontrasepsi hormonal. Maka dari itu perlu menanyakan
apakah ada riwayat hipertensi dan juga memeriksa tekanan darah
saat dilakukan pemeriksaan.
h. Apakah ada masa atau benjolan pada payudara.
Penyakit pada mamae harus dikaji, maka dari itu massa atau
benjolan pada payudara menandakan adanya masalah pada
payudara. Karena kanker mamae yang sedang atau pernah diderita
merupakan kontra indikasi dari penggunaan kontrasepsi hormon.
i. Apakah sedang minum obat-obatan anti kejang (epilepsi)
Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah klien sedang
mengalami epilepsi atau tidak. Karena untuk kontrasepsi hormonal
memang dapat berinteraksi dengan beberapa obat antiileptik
tertentu sehingga tidak disarankan untuk prempuan penderita
epilepsi.
2. Penapisan metode Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
a. Apakah klien pertama haid 7 hari yang lalu
Pertanyaan ini ditujukan untuk menentukan kapan dapat
dipasangnya AKDR. Jika masih dalam 7 hari haid pertama, maka
5
 setelah pemasangan AKDR tidak perlu menggunakan metode
cadangan. Namun, jika lebih dari 7 hari setelah haid pertama, maka
diperlukan metode cadangan selama 7 hari pertama setelah insersi.
b. Apakah klien (atau pasangan) mempunyai pasangan seks lain.
Untuk mengetahui apakah klien merupakan orang yang beresiko
terkena ISR dan IMS atau tidak. Jika klien merupakan orang yang
beresiko maka dapat dilakukan skrining IMS. Karena IMS seperti
gonorea atau klamidia atau servitis purulen atau risiko IMS
meningkat merupakan kontra indikasi pemasangan IUD
c. Apakah pernah mengalami Infeksi Menular Seksual (IMS)
Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah ibu pernah mengalami
IMS, IMS apa yang dialami ibu, apakah sudah sembuh, lalu dapat
juga dilakukan pemeriksaan IMS. Karena IMS seperti gonorea atau
klamidia atau servitis purulen atau risiko IMS meningkat
merupakan kontra indikasi pemasangan IUD
d. Apakah pernah mengalami penyakit radang panggul atau
kehamilan ektopik.
Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah klien pernah atau
sedang mengalami hal tersebut. Karena AKDR sebaiknya tidak
dipakai oleh perempuan dengan riwayat kehamilan ektopik dan
penyakit radang panggul (sedang menderita, baru saja menderita,
atau berulang).
e. Apakah pernah mengalami haid banyak (lebih dari 1-2 pembalut
setiap 4 jam)
Tujuannya untuk mengetahui apakah klien pernah mengalami haid
yang banyak atau tidak karena jika darah haid banyak, haid yang
ireguler atau pendarahan bercak (spotting) merupakan kontra-
indikasi dari insersi pemasangan IUD.
f. Apakah pernah mengalami haid lama ( lebih dari 8 hari)
Tujuannya untuk mengetahui lama masa haid ibu, karena banyak
faktor yang dapat mempengaruhi lama haid ibu seperti tidak

6
 seimbangan hormon dan masalah pada rahim (polip rahim,
endometriosis, kanker rahim).
g. Apakah pernah mengalami disminorea berat yang membutuhkan
analgetika dan atau istirahat baring.
Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah calon akseptor
mempunyai riwayat haid nyeri / sakit atau berlebihan jika ya untuk
pertimbangkan Progesert T. Karena disminorea berat merupakan
salah satu keadaan kontra-indikasi untuk insersi IUD
h. Apakah pernah mengalami perdarahan/bercak antara haid atau
setelah sanggama.
Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa ibu tidak memiliki
masalah atau penyakit pada organ reproduksinya. Jika ibu
mengatakan mengalaminya, maka perlu dilakukan pengkajian lebih
lanjut untuk mengetahui penyebabnya. Karena beberapa masalah
organ reproduksi seperti karsinoma serviks, tandanya berupa
adanya bercak darah setelah sanggama, dan wanita yang memiliki
karsinoma serviks tidak bisa diberikan AKDR.
i. Apakah pernah mengalami gejala penyakit jantung valvular atau
kongenital.
Tujuannya untuk mengetahui ibu yang pernah mengalami gejala
penyakit jantung karena ibu yang memiliki penyakit jantung dapat
berisiko mengalami penghambatan kemampuan pembuluh darah
untuk berkontraksi dan mengembang. Dan berkurangnya
kemampuan respons pembuluh darah ini akan merangsang
terjadinya kerusakan pada jantung yang lebih parah.

7
B. Formulir Pengkajian Pelayanan KB

1. Format Pengkajian Peserta KB Baru

LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

PELAYANAN KB

Hari, tanggal :

Pukul :

1. Identitas

Ibu Suami
Nama : ……………………. …………………….
Umur : ……………………. …………………….
Suku / Bangsa : ……………………. …………………….
Agma : ……………………. …………………….
Pendidikan : ……………………. …………………….
Pekerjaan : ……………………. …………………….
Alamat …………………….…………………….
2. Data Subjektif
a. Tujuan datang :
b. Riwayat KB :
c. Paritas :

Jumlah anak :.......... L ......... P

Jumlah anak hidup :.......... L ......... P

Riwayat keguguran :

Umur anak terakhir :

d. Riwayat Laktasi :
8
 e. Data psikososial :
3. Analisa
Ny..... Usia..... P..... A..... Calon Akseotor KB
4. Penatalaksanaan
SOAP LANJUTAN
1. Data Subjektif
a. Kontrasepsi yang dipilih klien :
b. Riwayat haid :
c. Hubungan seksual terakhir :
d. Riwayat Penyakit :
2. Data Objektif
a. TTV :
b. Mata :
c. Payudara :
d. Abdomen :
e. Genitalia :
f. Pemeriksaan Penunjang :
3. Analisa
Ny..... Usia.... P.... A.... Calon Akseptor KB.....
4. Penatalaksanaan

2. Format Pengkajian Peserta KB Baru Sudah Punya Pilihan

LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

PELAYANAN KB

Hari, tanggal :

Pukul :

1. Identitas

Ibu Suami
Nama : ……………………. …………………….
Umur : ……………………. …………………….
9
 Suku / Bangsa : ……………………. …………………….
Agma : ……………………. …………………….
Pendidikan : ……………………. …………………….
Pekerjaan : ……………………. …………………….
Alamat …………………….…………………….
2. Data Subjektif
a. Tujuan datang :
b. Riwayat KB :
c. Paritas :

Jumlah anak :.......... L ......... P

Jumlah anak hidup :.......... L ......... P

Riwayat keguguran :

Umur anak terakhir :

d. Riwayat Laktasi :
e. Riwayat Haid :
f. Riwayat Seksual :
g. Riwayat Kesehatan :
h. Data Psikososial :
3. Data Objektif
a. TTV :
b. Mata :
c. Payudara :
d. Abdomen :
e. Genitalia :
a. Pemeriksaan Penunjang :
4. Analisa
Ny..... Usia.... P.... A.... Calon Akseptor KB.....
5. Penatalaksanaan

3. Format Pengkajian Peserta KB Kunjungan Ulang

LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

10
 PELAYANAN KB

Hari, tanggal :

Pukul :

1. Identitas

Ibu Suami
Nama : ……………………. …………………….
Umur : ……………………. …………………….
Suku / Bangsa : ……………………. …………………….
Agma : ……………………. …………………….
Pendidikan : ……………………. …………………….
Pekerjaan : ……………………. …………………….
Alamat …………………….…………………….
2. Data Subjektif
a. Tujuan Datang :
b. Keluhan/Masalah :
c. Efek Samping yang Terjadi :
3. Data Objektif
a. TTV :
b. Mata :
c. Genitalia : (KB IUD)
4. Analisa
Ny.... Usia.... P..... A..... Akseptor KB .....
5. Penatalaksanaan

C. Tujuan Pengkajian Pelayanan KB.

1. Waktu pengkajian
Hari, tanggal dan waktu pengkajian digunakan untuk mengetahui
kapan ibu datang untuk mendapatkan pelayanan KB
2. Identitas
a. Identitas
1) Nama: Untuk mengenal ibu.

11
 2) Umur : untuk mengetahui apakah ibu sudah memasuki masa
menopause.
3) Suku/Bangsa: Asal daerah atau bangsa seorang wanita
berpengaruh terhadap pola pikir mengenai hubungan antara
pemasangan KB dan adat istiadat yang dianut.
4) Agama: Untuk mengetahui keyakinan ibu sehingga dapat
membimbing dan mengarahkan ibu untuk berdoa sesuai dengan
keyakinannya.
5) Pendidikan: Pendidikan akan mempengaruhi tingkat
pengerahuan ibu sehingga tenaga kesehatan dapat melalukan
komunikasi termasuk dalam hal pemberian konseling sesuai
dengan pendidikan terakhirnya.
6) Pekerjaan: Status pekerjaan untuk mengetahui status ekonomi
dan kegiatan ibu.
7) Alamat: Bertujuan untuk mempermudah tenaga kesehatan
dalam melakukan follow up terhadap perkembangan
pemasangan KB kepada ibu.
3. Data Subjektif
a. Alasan kunjungan
Untuk mengetahui alasan ibu datang ke bidan. Apakah
kunjungan ulang atau baru ingin memilih metode KB. Juga
untuk mengetahui apakah ingin menunda kehamilan atau tidak
ingin hamil lagi
b. Riwayat KB.
Untuk mengetahui KB apa yang ibu gunakan, berapa lama, dan
adakah keluhan saat menggunakan KB tersebut.
c. Riwayat menstruasi
Untuk mengetahui apakah ibu kemungkinan hamil atau tidak,
sebagai penentu dapat langsung diberikan KB atau perlu
menunggu terlebih dahulu. Selain hal tersebut, riwayat
menstruasi juga ditanyakan untuk mengetahui apakah haidnya

12
 berjalan normal atau tidak, sehingga jika terjadi gangguan haid
dapat diketahui dan dikaji lebih lanjut.
d. Riwayat paritas
Untuk mengetahui ibu memiliki berapa anak, berapa jumlah
anak yang hidup, apakah pernah mengalami keguguran, dan
mengetahui usia anak terkecil.
e. Riwayat kesehatan
Untuk mengetahui status kesehatan ibu, mengetahui penyakit
yang diderita maupun riwayatnya. Penyakit seperti hipertensi,
hepatitis, diabetes dan lain-lain dapat merupakan kontra
indikasi penggunaan beberapa alat kontrasepsi, sehingga perlu
dilakukan pengkajian riwayat kesehatan. Menanyakan riwayat
kessehatan sesuai dengan KB yang akan ibu pilih
f. Pola aktivitas
1) Pola nutrisi
Bertujuan untuk mengkaji cadangan energi dan status
cairan ibu
2) Pola eliminasi
Untuk menjaga kesehatan dan keseimbangan sistem dalam
tubuh ibu
3) Pola istirahat
Pada wanita dengan usia 18-40 tahun kebutuhan tidur
dalam sehari adalah sekitar 8-9 jam
g. Data psikososial
Bertujuan untuk penilaian psikososial yang baik mengarah pada
intervensi psikososial yang baik
4. Data Objektif
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran
Kesadaran: Bertujuan untuk menilai status kesadaran ibu.
Composmentis adalah status kesadaran dimana ibu mengalami
13
 kesadaran penuh dengan memberikan respons yang cukup
terhadap stimulus yang diberikan (Hidayat dan Uliyah, 2008).
3) Tekanan darah
Rentang tekanan darah normal pada orang dewasa sehat adalah
100/60 – 140/90 mmHg, tetapi bervariasi tergantung usia dan
variable lainnya. WHO menetapkan hipertensi jika tekanan
sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan diastolic ≥ 95 mmHg..
Hipertensi merupakan salah satu kontraindikasi penggunaan
kotrasepsi hormonal. Maka dari itu perlu dilakukan
pengukuran tekanan darah sebelum penggunaan alat
kontrasepsi.
4) Suhu
Nilai normal untuk suhu per aksila pada orang dewasa yaitu
35,8-37,3° C (Johnson dan Taylor, 2005). Suhu yang
tinggi/demam dapat menandakan ibu mengalami infeksi,
sehingga perlu pengkajian lebih lanjut bila suhu tubuh ibu
tinggi.
5) Respiasi
Menurut Varney, dkk. (2006), pernapasan orang dewasa
normal adalah antara 16-20 ×/menit.
6) Nadi
Pada wanita dewasa sehat yang tidak hamil memiliki kisaran
denyut jantung 70 denyut per menit dengan rentang normal
60-100 denyut per menit.
7) Berat badan
Bertujuan untuk mengetahui berat badan dan pertambahan
berat badan dan status gizi ibu
b. Pemeriksaan fisik
1) Payudara
Untuk mengetahui apakah ibu memiliki masalah pada
payudara. Kanker mamae merupakan kontra indikasi

14
 penggunaan kontrasepsi hormonal maupun AKDR progestin.
Sehingga pemeriksaan payudara perlu dilakukan.
2) Abdomen
Untuk mengetahui apakah ada pembesaran karena kehamilan
atau pembesaran abnormal karena tumor. Karena kehamilan
merupakan kontra indikasi penggunaan alat kontrasepsi baik
hormonal maupun AKDR. Tumor ganas maupun jinak pada
alat reproduksi merupakan kontra indikasi pemakaian AKDR
sehingga pemeriksaan abdomen perlu dilakukan.
3) Genitalia
Untuk mengetahui kebersihannya, serta memeriksa apakah ada
IMS karena IMS merupakan kontra indikasi pemasangan
AKDR. Skrining IMS selain dapat dilakukan melalui
anamnese, dapat juga dilakukan pemeriksaan langsung pada
alat genitalia.
4) Ekstremitas
Pemeriksaan ekstremitas untuk memeriksa apakah ada
trombosis vena dalam (TVD). Karena TVD kebanyakan terjadi
dari ekstremitas bawah dan dapat juga menyebabkan emboli
paru. TDV atau emboli paru merupakan kontra indikasi
pemakaian kontrasepsi hormonal dan AKDR progestin.
5. Analisa
Diagnosa : Ny. “....“ P...... Ab....... diperoleh dengan didasarkan pada :
1. Data subyektif
2. Data Obyektif
6. Penatalaksanaan
a. Tanggal : untuk mengingatkan ibu agar datang kunjungan ulang
pada tanggal yang telah ditentukan oleh pemeriksa
b. Waktu : untuk mengingatkan ibu agar datang kunjungan ulang
pada waktu yang telah ditetapkan oleh pemeriksa

15
D. Contoh Formulir Pengkajian Pelayanan KB dengan SOAP

LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

PELAYANAN KB

Hari, tanggal : Rabu, 04 November 2020

Pukul : 14.00 WIB

Pengkaji : Bd. Wulan

1. Identitas

Ibu Suami
Nama : Ranti Randi
Umur : 27 Tahun 30 Tahun
Suku / Bangsa : Sunda Sunda
Agma : Islam Islam
Pendidikan : SMA S1
Pekerjaan : IRT ASN
Alamat : Jl. Sukadamai rt02/03 No. 33
2. Data Subjektif
f. Tujuan datang :
Ingin menggunakan KB untuk menunda kehamilan, namun masih
dapat menyusui. Disarankan oleh orang sekitar untuk menggunakan
KB suntik 3 bulan, tetapi klien ingin mengetahui jenis KB lainnya.
a. Riwayat KB :
Ibu mengatakan belum pernah ber KB sebelumnya, karena setelah
menikah memang merencanakan ingin langsung memiliki anak.
g. Paritas :

Jumlah anak : 1 L - P
Jumlah anak hidup : 1 L - P
Riwayat keguguran : tidak pernah keguguran
Umur anak terakhir : 3 bulan
h. Riwayat Laktasi : Ibu masih menyusui anaknya
i. Data psikososial : Hubungan ibu dengan keluarga maupun tetangga
baik.
16
3. Analisa
Ny. R Usia 27 tahun P1A0 Calon Akseptor KB
4. Penatalaksanaan
a. Menjelaskan tentang jenis alat kontrasepsi yang sesuai menggunakan
ABPK
b. Membantu klien menentukan pilihan
c. Melakukan Penapisan

SOAP LANJUTAN

1. Data Subjektif
e. Kontrasepsi yang dipilih klien : KB suntik 3 bulan
f. Riwayat haid : Ibu mengatakan belum mendapat
haid kembali setelah bersalin dan ibu tidak memiliki masalah maupun
keluhan saat haid.
g. Hubungan seksual terakhir : ibu mengatakan berhubungan
seksual seminggu yang lalu dan menggunakan kondom
h. Riwayat Penyakit : ibu tidak memiliki keluhan maupun
penyakit yang merupakan kontraindikasi penggunaan KB suntik 3
bulan.
2. Data Objektif
g. TTV :
1) KU : baik
2) Kesadaran : komposmentis
3) TD : 120/80 mmHg
4) Suhu : 36.6°C
5) RR : 23x/ menit
6) Nadi : 80x/menit
h. Mata : Sklera putih dan konjungtiva tidak pucat
i. Payudara : simetris, tidak ada kemerahan, tidak ada
luka, puting menonjol, tidak ada retraksi, tidak ada benjolan atau masa,
tidak ada nyeri tekan dan terdapat pengeluaran ASI
17
 j. Abdomen : Tidak ada bekas operasi, tidak ada
pembesaran abnormal, dan tidak ada nyeri tekan.
k. Genitalia : Bersih, tidak terdapat pengeluaran darah
maupun caran abnormal, tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar
bartholini, tidak terdapat varises, dan tidak ada tanda infeksi menular
seksual.
l. Ekstremitas : tidak terdapat tromboli vena
m. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan
3. Analisa
Ny.R 27 tahun P1A0 calon akseptor baru KB suntik 3 bulan
4. Penatalaksanaan
a. Melakukan informed consent
b. Memberitau hasil pemeriksaan, bahwa kondisi ibu baik. Ibu
mengetahui hasil pemeriksaannya.
c. Menyiapkan alat dan bahan. Spuit 3 cc, kapas alkohol, Kb suntik 3
bulan, Neddle ukuran 26.
d. Memposisikan ibu. Membantu ibu berbaring di bed, dapat miring ke
kanan, kiri, maupun tengkurap.
e. Memberitau ibu bahwa akan disuntik. Aseptic lokasi suntikan
f. Lakukan suntik KB. Lakukan penyuntikan secara IM gluteus,
mengaspirasi sebelum penyuntikan, cabut perlahan dan dep dengan
kaps alkohol. Suntik Kb dilakukan
g. Bereskan alat. Buang spuit, bekas kapas alkohol, dan visi KB. Alat
dibereskan
h. Beritau ibu tentang kunjungan ulang selanjutnya. Ibu paham dan
mengerti dengan penjelasan bidan tentang jadwal kunjungan ulang

E. Register Kohort KB

1. Pengertian

18
 Register ini digunakan untuk mencatat hasil pelayanan kontrasepsi
pada peserta KB lama dan baru setiap hari pelayanan. Register ini
digunakan untuk kurun waktu minimal satu tahun kalender. Informasi
dalam register ini berisikan data hasil pelayanan, keluhan komplikasi,
efek samping, kegagalan KB, dan ganti cara. Hasil pencatatan pada
register kohort menjadi sumber data dalam membuat PWS KB di
puskesmas.
2. Cara pengisian
a. Lembar pertama
1) Tahun : ditulis tahun pencatatan, contoh: 2020
2) Provinsi: ditulis nama provinsi tempat pencatatan kohort KB
3) Kab/Kota: ditulis nama Kab/Kota tempat pencatatan kohort KB
4) Kecamatan: Ditulis kecamatan tempat pengisian kohort KB
5) Puskesmas: ditulis nama puskesmas wilayah pencatatan kohort kb
6) Nama fasilitas Yan KB: diisi nama fasilitas pelayanan KB tempat
pencatatan Kohort KB.
7) Kolom No.: diisi nomor urut sesuai kedatangan klien.
8) Kolom No. reg: diisi dengan No. register/pendaftaran sesuai KI
9) Kolom nama: diisi dengan nama peserta KB
10) Kolom alamat: diisi alamat lengkap peserta KB termasuk RT dan
RW
11) Kolom umur: diisi umur klien, jika akseptor suami maka pada
nama suami ditambahkan dengan umur suami, contoh Issal:
akseptor KB umur 30 tahun
12) Kolom jumlah anak: diisi dengan jumlah anak saat ini
menggunakan angka
13) Kolom gakin: diisi dengan tanda  (centang), jika akseptor adalah
keluarga miskin (gakin), jika tidak maka diisi strip (-)
14) Kolom 4 T: diisi dengan  (centang), jika masuk 4T (terlalu tua,
terlalu muda, terlalu sering, dan terlalu dekat), jika tidak maka diisi
strip (-).

19
 15) Kolom Anemia/Lila<23,5cm/Sakit Kronis/IMS: diisi dengan huruf
“A” jika akseptor menderita anemia, “L” jika lila < 23,5 cm, “K”
jika menderita penyakit kronis ( kencing manis, jantung, asma
berat, malaria, dan TBC), “T” jika menderita IMS (Infeksi Menular
Seksual). Jika tidak diisi strip (-).
16) Kolom pasca persalinan: diisi dengan tanggal persalinan terakhir
jika akseptor pasca persalinan. Jika tidak diisi strip (-).
b. Lembar ke dua
1) Tahun dan bulan: diisi tahun dan bulan pencatatan
2) Kolom dengan angka 1-12 dan berisi 3 kolom disetiap angkanya
menandakan bulan.
3) Kolom A: diisi dengan angka yang menunjukkan tanggal
kunjungan.
4) Kolom B: diisi dengan kode- kode berikut:
a) B = peserta baru (peserta baru hanya dihitung satu kali)
b) L = peserta lama ( hanya dihitung 1x pada bulan kunjungan,
bulan berikutnya tidak dihitung lagi, kecuali ada peserta lama
yang baru tercatat)
c) DO = drop out
d) G = gagal kontrasepsi
e) ES = efek samping
f) K = komplikasi
g) GC = ganti cara
Untuk kejadian DO,G, ES, K, hanya dihitung 1x dalam satu
tahun kalender.
5) Kolom C: diisi jenis metode KB yang digunakan
3. Format register Kohort KB
a. Lembar pertama

20
b. Lembar ke dua

21
 BAB
III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Sama seperti pelayanan asuhan kebidanan lainnya, pelayanan KB

pun perlu dilakukan dokumentasi. Tujuannya selain tujuannya sebagai
bukti di mata hukum dokumen ini juga sebagai arsip riwayat pelayanan
KB yang telah diberikan kepada pasien, sehingga dapat dilakukan evaluasi
sebelum pemasangan KB berikutnya. Format pada formulir pengkajian
pelayanan KB ini sama seperti format lainnya, yaitu berisi identitas, data
subjektif, data objektif, analisa, dan penatalaksanaan. Namun isi dari poin-
poin yang sudah disebutkan sebelumnya berbeda, yaitu bersangkut paut
dengan KB seperti, alasan ibu datang ditanyakan dengan tujuan untuk
menentukan KB apa yang akan ibu lakukan. Setiap item dari format
tersebut memiliki tujuan masing-masing dalam format pelayanan KB.

22
23
 DAFTAR PUSTAKA

Hartanto, d. H. (2013). Keluarga Berencana dan Kontasepsi. Jakarta: Pustaka

Sinar Harapan.

KIA, D. J. (2012). Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Keluarga

Beremcana. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.

Mulyanti, S. R. (2017). Dokumentasi Kebidanan. Pusat Pendidikan Sumberdaya

Manusia Kesehatan BPPSDMK Kemenkes RI.

POGI, I. I. (2016). Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Jakarta: PT

Bina Pustaka Sarwona Prawiroharjo.

WHO Indonesia, K. R. (2018). Klop KB.

24