A. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas Klien
Nama Bayi :
Tanggal Lahir :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
b. Tujuan Datang :
c. Keluhan :
d. Riwayat Imunisasi sebelumnya :
e. Riwayat kejang demam :
f. Riwayat Syok setelah pemberian Imunisasi
g. Tinggal dengan orang dengan imunodefisiensi :
h. Riwayat keganasan
A. DATA OBJEKTIF
Keadaan Umum :
Kesadaran :
BB :
Nadi/ BJA :
Suhu :
B. ANALISA
C. PENATALAKSANAAN