CHEKLIST PENILAIAN PELAYANAN KB PIL

PRODI KEBIDANAN BOGOR POLTEKKES BANDUNG

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
– Nilai 2 bila dilakukan dengan tepat
– Nilai 1 bila dilakukan nomor kurang tepat
– Nilai 0 bila tidak dilakukan

Nama Mahasiswa :
1. 5.
2. 6.
3. 7
4. 8

No Punggung
NO 1 2 3 4 5 6 7 8
BUTIR YANG DINILAI

1 Bersikap sopan dan ramah pada klien

2 Perrcaya diri
3 Memberikan rasa empati
4 Menjaga privasi klien
Memastikan kembali pilihan klien menggunakan kontrasepsi pil dan
5
menanyakan informasi apa yang sudah ibu ketahui tentang pil
Memberikan informasi kontrasepsi pil meliputi :
(minimal 3 point disebutkan dari setiap informasi)
6 Memberitahu tentang efektifitas kontrasepsi pil
7 Memberitahu cara kerja dalam mencegah kehamilan
8 Memberitahu tentang keuntungan dan kerugian
Memberitahu efek samping yang mungkin terjadi pada pengguna kontrasepsi
9
pil
Melakukan penapisan untuk meyakinkan klien tidak hamil
10 (haid terakhir, hubungan seksual terakhir, apakah sedang menggunakan alat
kontrasepsi efektif? dll)
Melakukan penapisan sesuai metode kontrasepsi yang dipilih klien
11 (menanyakan penyakit atau riwayat penyakit kontra indikasi sesuai jenis
kontrasepsi yang dipilih klien, dll)
Memberikan kontrasepsi pil dan menjelaskan tentang :
11 Kapan memulai untuk minum pil dan cara mengkonsumsinya
12 Cara mengkonsumsi pil agar tidak lupa
13 Cara mengkonsumsi pil jika lupa
Masalah yang mungkin terjadi saat mengkonsumi pil dan penangannnya
14
(seperti muntah dl)
15 Kapan kunjungan ulang untuk mendapatkan pil KB
16 Memberi kesempatan ibu bertanya dan mengucapkan salam penutup
Nilai rata-rata = nilai total x 100
32

Catatan : untuk penilaian OSCE Daring ditambahkan kriteria sebagai berikut

1. Kualitas video, meliputi suara dan kejelasan gambar saat melakukan tindakan
2. Kreativitas dan kelengkapan alat

Penguji

(.............................................)