Form per individu

FORMAT PENILAIAN PRATIKUM

Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
2
membantu/mengingatkan

3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

No Aspek yang dinilai

Persetujuan tindakan
1 Perkenalkan diri anda sebagai petugas yang akan melakukan
tindakan
2 Jelaskan tindakan dan tujuan tes IVA.
Buat persetujuan tindakan dan dokumentasikan dalam status
3
klien
Persiapan Alat
Tempat tidur ginekologi
Lampu sorot
Speculum cocor bebek
Asam asetat (3-5%)
4 Swab-lidi kapas
Sarung tangan
Tempat berisi larutan dekontaminasi (chlorine 0,5%)
Tempat sampah infeksi
Kapas dan cairan DTT untuk vulva hygiene
Prosedur tindakan
5 Mencuci tangan dengan benar
Mempersilahkan pasien untuk tidur di atas meja ginekologi
6 dalam posisi litotomi
7 Masukan speculum ke dalam vagina sampai porsio
8 Kunci speculum
9 Celupkan swab- lidi kapas ke dalam cairan asam asetat
 Usap seluruh permukaan porsio searah jarum jam dengan
10
menggunakan swab – lidi kapas tersebut.
Lakukan inspeksi seluruh permukaan porsio secara teliti
11 dengan bantuan lampu sorot.
12 Lepaskan kunci speculum
13 Keluarkan speculum dari vagina
14 Masukan speculum ke dalam larutan chlorine 0,5%
15 Masukan swab-lidi kapas ke dalam wadah terinfeksi
Cuci sarung tangan, lepaskan, dan rendam dalam larutan
16
chlorine 0,5%
17 Cuci tangan pemeriksa dan keringkan dengan handuk
Dokumentasikan hasil tes IVA, bila perlu buat surat
18
rujukan/konsultasi bila ada kelainan.
*Skore maksimal = 3 x 18 = 54
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100
 FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
KONSELING GIZI REMAJA

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
2 membantu/mengingatkan

3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

ASPEK YANG DINILAI

No Langkah kegiatan
1 Menyambut klien
2 Perkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan konseling
4 Menjelaskna tentang pentingnya nutrisi bagi remaja
5 menjelaskan Defisiensi energi
6 Menjelaskan penting nya protein dan sumbernya
7 Menjelaskan penting nya karbohidrat dan sumbernya
8 Menjelaskan penting nya lemak dan sumbernya
9 Menjelaskan penting nya mineral dan sumbernya
10 Menjelaskan penting nya vitamin dan sumbernya
11 Menejlaskan kebutuhan remaja setiap harinya
12 Menjelaskan Masalah nutrisi pada remaja
Total Score
NILAI
 FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PEMERIKSAAN FISIK PADA REMAJA

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:

1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan

2 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu membantu/mengingatkan

3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

No Aspek yang dinilai

PERSIAPAN
1 Menyambut pasien dan seseorang yang menemaninya
2 Memperkenalkan diri kepada pesien
3 Mempersiapkan alat yang akan digunakan
4 Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih
5 Mencuci tangan
6 Menjelaskan seluruh prosedur sambil melakukan pemeriksaan
Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk klarifikasi sambil melakukan pemeriksaan sesuai
7 dengan kebutuhan dan kelayakan

TAHAP KERJA
Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
8 Mengukur tinggi dan berat badan
9 Mengukur tekanan darah, nadi dan suhu
10 Mengukur lingkar lengan atas (LILA)

Meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan menawarkan kain linen untuk menutup
11 tubuhnya (atau meminta pasien untuk melonggarkan pakaiannya dan menggunakannya
sebagai penutup tubuh

12 Membantu pasien berbaring di tempat tidur pemeriksaan yang bersih

Melakukan pemeriksaan kepala dan leher
13 Memeriksa apakah terjadi oedem pada wajah
Memeriksa apakah mata:
14 * pucat pada kelopak bagian bawah dan berwarna kuning
15 Memeriksa apakah rahang pucat dan memeriksa gigi
Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui :
16 * pembesaran kelenjar tiroid
17 * pembesaran pembuluh limfe
Malakukan pemeriksaan dada
Paru-Paru:
* Inspeksi: kesemitrisan bentuk dan gerak pernafasan, wakna kulit dada, retraksi, jaringan
18 perut
19 * Palpasi : gerakkan dinding dada, tactil vremitus secara sistematis
20 * Perkusi : batas-batas paru secara sistematis
21 * Auskultasi : bagian anterior
Jantung :
22 * Nilai bunyi jantung
Payudara :
Dengan posisi klien disamping, memeriksa payudara:
23 * Bentuk, ukuran dada simetris atau tidak
24 * Putting payudara menonjol atau masuk ke dalam
25 * Adanya kolostrum

26 Pada saat klien mengangkat tanag ke atas kepala, memeriksa payudara untuk mengetahui
adanya retraksi atau dimpling

Klien berbaring dengan tangan kiri di atas, lakukan palpasi secara sistematis pada payudara
27 sebelah kiri (sesudah itu sebelah kanan juga) dari arah payudara, axila dan notest, kalau-
kalau terdapat:
28 * Massa
29 * pembesaran pembuluh limfe
Melakukan pemeriksaan abdomen
30 Memeriksa apakah terdapat bekas luka operasi
Melakukan pemeriksaan panggul dan Genitalia Luar
Membantu klien mengambil posisi untuk pemeriksaan panggunl dan menutup tubuh untuk
31
menjaga privasi
32 Melepaskan perhiasan di jari dan di lengan

Mencuci tangan dengan sabun dan air, serta mengeringkannya dengan menggunakan kain
33
yang bersih (atau di udara terbuka/kering)

Memakai sarung tangan baru atau yang biasa dipakai lagi yang sudah didesinfeksi tanpa
34 terkontaminasi

35 Menjelaskan tindakan yang dilakukan sambil terus melakukan pemeriksaan

Memisahkan labia mayora dan memriksa labia minora, kemudian klitoris, lubang uretra dan
introitus vagina untuk melihat adanya:
36
* Tukak atau luka
* Varices
* Cairan (Warna, konsistensi, jumlah dan bau )
37 Mengurut uretra dan pembuluh skene untuk mengeluarkan cairan nana dan darah
Melakukan palpasi pada kelenjer bartholini untuk mengetahui adanya:
* Pembengkakan
38
* Massa atau Kista
* Cairan (Warna, konsistensi, jumlah dan bau )
39 Sambil melakukan pemeriksaan selalu mengamati wajah pasien untuk mengetahui apakah
pasien merasakan sakit atau nyeri karena prosedur ini

Melakukan pemeriksaan tangan dan kaki

40 Memeriksa apakah tangan dan kaki : oedem dan pucat pada kuku jari
41 Memeriksa dan meraba kakai untuk mengetahui adanya varices
42 Memeriksa refleks patella untuk melihat apakah terjadi gerakan hypo atau hyper
Melakukan evaluasi hasil konseling
43 Menanyakan hal-hal pasien yang tidak dimengerti
44 Menanyakan kembali konseling yang telah diberikan
Melakukan pendokumentasian
45 Mencatat semua kegiatan yang dilakukan terhadap klien
*Skore maksimal = 3 x 45 = 135
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100
 FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
PENKES KESEHATAN REPRODUKSI

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
2
membantu/mengingatkan

3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

No Aspek yang dinilai

Pendahuluan
1 Sapa klien dengan ramah,
2 perkenalkan diri anda
3 tanyakan tujuan kedatangannya
Penyampaian Materi
4 Pengertian Kesehatan Reproduksi
5 Tujuan Menjaga Kesehatan Reproduksi
6 Manfaat menjaga Kesehatan Reproduksi
7 Menjelaskan Alat-alat reproduksi
8 Menjelaskan Fungsi Alat reproduksi
9 Menjelaskan cara menjaga kesehatan reproduksi
Penutup
10 Memberikan kesempatan untuk bertanya
11 Melakukan evaluasi terhadap apa yang telah disampaikan
12 Membuat kesimpulan
13 Menutup dengan salam
Jumlah score
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100
 FORMAT PENILAIAN PRATIKUM
Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)

Nama :
Nim :
Penilaian
Nilai kinerja yang diamati dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:
1 Langkah tidak dikerjakan dengan benar atau tidak dikerjakan

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tetapi kurang tepat dan atau perlu
2 membantu/mengingatkan

3 Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan, tanpa perlu bantuan

No Aspek yang dinilai

Konseling sebelum pemasangan

1 Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri
2 Berikan informasi dan diskusikan dengan klien tentang
Ø Tujuan melakukan pemeriksaan payudara sendiri.
Ø Jelaskan kegunaan pemeriksaan secara rutin terhadap
kelangsungan hidup perempuan.

Ø Jelaskan bagaimana persiapan pemeriksaan payudara sendiri.

Ø Jelaskan waktu dan di mana pemeriksaan payudara

sendiri dilaksanakan.
Pemeriksaan Payudara Sendiri Dilakukan dengan berdiri di depan cermin
Berdiri didepan cermin dalam ruangan tertutup, kemudian
3
bukalah baju yang menutupi payudara.

4 Letakan tangan disamping badan dengan rileks.

 Perhatikan dengan seksama payudara saudara apakah ada
kelainan atau perubahan sekecil apapun. Beri tahu penyedia
5
pelayanan kesehatan bila saudara melihat adanya perubahan
atau sesuatu yang aneh.

Bandingkan payudara Anda saat berbalik dari sisi ke sisi (kanan-

6 kiri). Carilah setiap perubahan pada payudara dalam segi ukuran,
bentuk, tekstur kulit atau warna termasuk kemerahan, benjolan,
kerutan atau retraksi (penarikan kulit).

Perhatikan perubahan pada puting susu, seperti penarikan ke

7 satu sisi, atau perubahan arah ke samping atau ke dalam.

Tempatkan tangan Anda pada pinggang lalu kencangkan dada,

8 kemudian berbalik dari sisi kesisi bandingkan kanan-kiri untuk
mencatat setiap perubahan.

Mengencangkan otot dada dengan cara lain juga dapat

9 membantu Anda untuk melihat perubahan. Dengan cara
mencoba berbagai posisi, seperti menempatkan tangan diatas
kepala dan mengubah dari sisi kesisi.

Tempatkan tangan di pinggang dan merunduk di depan cermin,

10 biarkan payudara menggantung. Lalu perhatikan setiap
perubahan bentuk.

Perhatikan apakah ada cairan yang keluar dari puting susu dan
bisa juga dilihat pada bra atau pakaian, tetapi janganlah
11 memencet puting atau mencoba mengeluarkan cairan tersebut.
Beritahu penyedia layanan kesehatan jika Anda melihat adanya
cairan yang keluar.

Meraba daerah atas dan bawah tulang selangka (clavicula)

12 apakah ada benjolan atau penebalan. Gunakanlah lotion kulit
untuk mempermudah prosedur
 Periksalah apakah ada benjolan atau penebalan di bawah lengan
di sekitar ketiak kearah bawah dan depan (payudara) secara
13
merata kanan dan kiri. Perhatikan setiap perubahan dari
permeriksaan (SADARI).

Untuk selanjutnya dilakukan dengan berbaring:

Tempatkan bantal atau lipatan handuk di bawah bahu kiri untuk

membantu jaringan payudara merata di dinding dada. Tekuk
lengan kiri di belakang kepala dan jangkaulah payudara kiri
14
dengan tangan kanan. Mulailah dari daerah puting susu ke
seluruh permukaan payudara. Anda dapat menggunakan lotion
agar mempermudah prosedur ini.

Mulailah pemeriksaan dari ketiak dengan cara menggerakkan

tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) bersama-sama
menekan ringan, sedang dan kuat. Gerakkan jari-jari tangan
15 dengan tekanan ringan secara melingkar searah jarum jam di
sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak
ke arah tengah sampai ke puting susu sehingga terbentuk pola
seperti obat nyamuk bakar

Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan, pengerasan atau

massa di bawah kulit Pastikan untuk memeriksa daerah yang
16 berada diantara payudara, dibawah lengan dan dibawah tulang
selangka.

Angkat lengan kanan keatas kepala dan ulangi pemeriksaan

untuk payudara sebelah kanan dengan menggunakan tangan kiri,
17 jika payudara biasanya memiliki benjolan harus diketahui berapa
banyak benjolan tersebut dibandingkan dengan bulan
sebelumnya

18 Konsultasikan dengan dokter jika Anda menemukan:

a.     Bejolan, pengerasan atau penebalan.
b.     Bengkak, kemerahan dan teraba hangat.
c.      Perubahan ukuran atau bentuk.
 d.     Kerutan pada kulit (seperti kulit jeruk).
e.     Gatal, bersisiksakitatauruam pada puting susu.
f.       Puting payudara seperti tertarik (retraksi).
g.     Tiba-tiba keluar cairan dari puting payudara.
h. Rasa sakit pada payudara yang tidak kunjung sembuh
Konseling pasca pemeriksaan.
Segera memberitahu ahlinya bila terdapat perubahan pada
19
payudara.

Bila dilakukan pemeriksaan lanjutan beritahu bagaimana

20
alur/prosedur yang harus dilakukan.

Tenangkan klien, karena adanya temuan bukan berarti tidak bias

21
dilakukan pengobatan.

Ciptakan komunikasi yang baik, empati yang tinggi dan

22
kesabaran saat berhadapan dengan klien.
*Skore maksimal = 3 x 22= 66
NILAI (Perolehan skore/skore maksimal) X 100
an cermin